Рентгенохирургические методы диагностики и лечения ИБС
Рентгенохирургические методы лечения ИБС. Показания, противопоказания, осложнения. Ход ЧКВ.
Исследования сравнительной эффективности ЧКВ и АКШ.
Рентгенохирургические методы лечения ИБС
Основные:
- Проводниковая реканализация
- Баллонная ангиопластика
- Стентирование
Дополнительные:
- Ротационная атероэктомия
- Лазерная атероэктомия
- Ангиопластика «Режущим» баллоном
Показания к БКА / стентированию КА
- Наличие 1 или 2 (???) гемодинамически значимых стенозов нативных коронарных артерий протяженностью менее 30 мм
- Наличие гемодинамически значимых стенозов шунтов к коронарным артериям
- Возобновление стенокардии после АКШ вследствие окклюзии шунтов (восстановление нативного коронарного русла)
Противопоказания к БКА / стентированию КА
| l Гемодинамически значимый стеноз «незащищенного» ствола ЛКА (???)
l Плохой дистальный кровоток l Многососудистое (трехсосудистое) поражение коронарного русла (??) l Общие |
— Ангиографические
— Такие же, как при КАГ |
Осложнения КАГ / БКА / стентирования КА
- Сердечно-сосудистые:
- Острый инфаркт миокарда
- Инсульт
- Нарушения ритма/проводимости
- Перфорация/разрыв коронарной
артерии - Подострый тромбоз баллонированного сегмента/ стента
Другие
- Острая почечная недостаточность
- Осложнения со стороны места пункции (кровотечение, межмышечная гематома, забрюшинная гематома, формирование ложной аневризмы, артерио-венозной фистулы)
- Аллергические реакции
Отдаленные результаты БКА / стентирования КА
| Для обычных металлических стентов
lЧастота рестеноза в течение 6 месяцев |
Для стентов с лекарственным покрытием
l Частота рестеноза в течение 6 месяцев |
Исследования, посвященные сравнительной эффективности стентирования и АКШ
BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) 1994-96 гг
Цель:
- Оценить положительные и отрицательные стороны выбора в качестве первичной стратегии с БКА по сравнению с АКШ у пациентов с многососудистым поражением
Критерии включения:
- Многососудистое поражение
- Тяжелая стенокардия
- Стенозы коронарных артерий, ангиографически «подходящие» для БКА
- Возможность выполнения АКШ
BARI: дизайн исследования и первичные конечные точки
Клинические конечные точки:
- Смертность и выживаемость без ТССО через 5 и через 7 лет
Ангиографические конечные точки:
- Нет
BARI: результаты исследования через 5 лет
| АКШ (n=892) | БКА (n=904) | р | |
| Среди всех пациентов | |||
| госпитальная летальность | 1,3% | 1,1% | нз |
| госпитальный ИМ | 4,6% | 2,1% | <0,01 |
| госпитальный инсульт | 0,8% | 0,2% | нз |
| 5-лет: выживаемость | 89,3% | 86,3% | нз |
| 5 лет: отсутствие ИМ | 80,4% | 78,7% | нз |
| 5 лет: отсутствие повторной реваскуляризации | 8,0% | 54,5% | <0,001 |
| Среди диабетиков | |||
| 5-лет: выживаемость | 80,6% | 65,5% | 0,003 |
BARI: результаты исследования через 7 лет
| С диабетом | Без диабета | |||||
| АКШ | БКА | р | АКШ | БКА | р | |
| 7 лет:
выживаемость |
77,4% | 55,7% | 0,001 | 86,4% | 86,8% | нз |
BARI: выводы
Выбор в качестве первичной стратегии БКА по сравнению с АКШ у пациентов с многососудистым поражением:
- не приводит к ухудшению выживаемости в целом;
- ассоциируется с более высокой частотой повторной реваскуляризации через 5 лет;
- в группе БКА у больных с сахарным диабетом отмечается достоверно более высокая смертность как через 5, так и через 7 лет после вмешательства
RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina Trial) 1995-1997 гг
Цель:
- Сравнить отдаленные (5 лет) клинические результаты у пациентов после БКА (со стентированием) по сравнению с АКШ
Критерии включения:
- «Новое» одно- или многососудистое поражение, при котором могут быть выполнены как БКА, так и АКШ
- Наличие ангиографически подтвержденных стенозов коронарных артерий > 50 — 70%
- Стабильная или нестабильная стенокардия
RITA: дизайн исследования и первичные конечные точки
Первичные конечные точки:
Клинические
- Комбинированная летальность и частота крупноочагового инфаркта миокарда через 5 лет
Ангиографические
- Нет
RITA: результаты исследования через 5 лет
| АКШ (n=501) | БКА (n=510) | р | |
| Летальность | 18 (3,6%) | 16 (3,1%) | нз |
| Нефатальный ИМ | 26 (5,5%) | 34 (6,6%) | нз |
| Повторные вмешательства | 11% | 38% | 0,001 |
| АКШ | 4 | 96 | |
| БКА | 55 | 98 |
Заключение: отдаленный риск смерти и крупноочагового инфаркта миокарда не различаются в зависимости от выбранного метода лечения, но после БКА достоверно больше потребность в повторной реваскуляризации.
ARTS I и ARTS II (Arterial Revascularization Therapies Study I и II) 1999-2000 и 2002-… гг
Эффективность стента, покрытого сиролимусом,
у пациентов с многососудистым поражением.
Первичная конечная точка: эффективность имплантации стента CYPHER® по сравнению с результатами АКШ, полученными в исследовании ART I (по количеству ТССО в течение 1 года).
ARTS II – вторичные конечные точки
Сравнение трех групп пациентов по отношению к:
- ТССО в течение всего периода наблюдения (1 и 6 месяцев; 1, 3 и 5 лет)
- Суммарная стоимость за весь период наблюдения
- Качество жизни за весь период наблюдения
- Комбинированная конечная точка: летальность, инфаркт миокарда и инсульт; и суммарная конечная точка: летальность, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация и инсульт
- Использование различных ресурсов в течение 1 месяца и 1 года после процедуры
ARTS II – исследуемая популяция
Пациенты от 18 до 80 лет с многососудистым поражением (МСП)
- Стабильная или нестабильная стенокардия или немая ишемия миокарда
- Как минимум 2 поражения в двух различных бассейнах
- пациенты подбирались таким образом, чтобы достичь коэффициента поражение/пациент, равного, как минимум, 2.7
- Отсутствие интервенционных процедур или АКШ в прошлом
- Показания к лечению комплексных поражений оставались на усмотрение оператора
- Отсутствие инфаркта миокарда в течение последних 7 дней
- Отсутствие любых церебро-васкуляных заболеваний
- В случае наличия более 1 окклюзированного сосуда пациенты не включались в исследование
Пациенты были полностью сопоставимы с предшествующими группами (группа АКШ и группа стентирования в исследовании ART I)
- по возрасту
- по полу
- по сопутствующим факторам риска атеросклероза
- по суммарным ангиографическим характеристикам
ARTS II – результаты стентирования
| ARTS II
n=606 |
ARTS I (CABG) n=605 | ARTS I (PCI)
n=600 |
|
| Пораженные артерии (n) | 2.2 | 2.3 | 2.2 |
| % 2 СП /3 СП | 45/55 | 66/30 | 69/27 |
| Поражения (n) | 3.6 | 2.8 | 2.8 |
| Средняя длина стента | 19.5 (±3.5)
(11.3 — 30.5) |
— | 16.7 (± 3.2)
8.0 — 30.0 |
| Общая длина стентов | 72.5 ( ± 32.1)
(12.0 — 253.0) |
— | 47.6 ( ± 21.7)
(8.0 — 165.0) |
ARTS II – ТССО через 1 месяц
| ARTS II
n=606 |
ARTS I (CABG)
n=605 |
ARTS I (PCI)
n=600 |
|
| Летальность | 0,5% | 1,5% | |
| Инсульт/ТИА | 0,2% | 1% | 0,5% |
| ИМ | 0,3% | 2,3% | 2,5% |
| Повторное АКШ | 1,4% | 0,2% | 2,0% |
| Повторное
стентирование |
1,0% | 0,2% | 2,7% |
| Всего ТССО | 2,8% | 4,1% | 8,2% |
ARTS II – заключение
Несмотря на более тяжелые поражения у больных, которые включались в исследование (по сравнению с ARTS I), клинический успех процедуры остается прежним и высоким
Суммарная частота ТССО и конечных точек в ARTS II на данный момент ниже, чем в ARTS I. Суммарная частота ТССО в ARTS II в настоящий момент эквивалентна таковой в группе АКШ ARTS I и представляется весьма многообещающей в отношении отдаленных результатов