Гиперпластические процессы эндометрия
К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.
КОД ПО МКБ-10
N84.0 Полип тела матки.
N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия.
N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.
Эпидемиология
Гиперплазию эндометрия отмечают примерно у 5% гинекологических больных. Данные о частоте атипической гиперплазии эндометрия касаются в основном женщин пери и постменопаузального возраста и варьируют в широких пределах от 2,1 до 10,1%.
Полипы эндометрия обнаруживают у 5,3–25% гинекологических больных всех возрастных групп, но наиболее часто в пре и постменопаузе.
Гистологическая классификация ГПЭ,ВОЗ (1975):
- Эндометриальный полип
- Эндометриальная гиперплазия
- Атипическая гиперплазия
Классификация 1994 г:
- Типичная гиперплазия:
— простая гиперплазия без атипии,
— сложная гиперплазия без атипии (аденоматоз без атипии),
- Атипичная гиперплазия:
—простая атипичная гиперплазия,
—сложная атипичная гиперплазия (аденоматоз с атипией).
Гистологическая классификация гиперпластических процессов эндометрия (ВОЗ, 2003)
Эндометриальная гиперплазия
- Типичная гиперплазия эндометрия:
- простая
- сложная
- Атипичная гиперплазия эндометрия:
- простая
- сложная
II. Эндометриальный полип
- полип, содержащий функциональный слой эндометрия
- полип из базального слоя эндометрия
Патогенез гиперпластических процессов эндометрия
Абсолютная или относительная гиперэстрогенемия
= абсолютный или относительный дефицит прогестерона
- Овариальная недостаточность (ановуляция, недостаточность функции желтого тела)
- Гиперпродукция эстрогенов (стромальная гиперплазия, гиперплазия тека-ткани, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников)
- Несбалансированная гормональная терапия
- Нарушения метаболизма эстрогенов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз)
Установлена роль наследственных факторов, реализуемая как в генетически детерминированных вариантах нарушений обмена, так и в повреждающем действии факторов внешней среды в период полового созревания и внутриутробного развития.
Теория воспалительного генеза патологической пролиферации (1987 год)
(изменение структуры и функции рецепторного аппарата приводит к формированию очагов пролиферации)
Длительное существование воспалительных очагов в эндометрии приводит к патологической афферентной импульсации в ЦНС, вторично развивается дисфункция яичников.
Скрининг
- Ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком
- Аспират из полости матки или биопсия эндометрия.
Клиника ГПЭ
- Кровотечения: ациклические кровотечения, меноррагия
- В репродуктивном возрасте – бесплодие (ановуляция)
- Полипы эндометрия нередко могут иметь бессимптомное течение
- Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности дискутируется. Вместе с тем при обследовании женщин с бесплодием у 24% обнаруживают полипы эндометрия.
Определение
Меноррагия это обильные менструальные кровотечения (метроррагии – ациклические маточные кровотечения)
Объем > 80 ml за время менструального цикла
Длительность > 7 дней
Дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются при отсутствии органической патологии: нарушении гемостаза, злокачественных, доброкачественных опухолях, ятрогении, травмы и т.д.
Морфологическим субстратом является гиперплазированный эндометрий
Эндометриальная гиперплазия:
- Спектр морфологических изменений, варьирующих от доброкачественных до предзлокачественных, обусловленных ненормальным гормональным воздействием (WHO Classification of Tumors, 1994)
Диагностика ГПЭ
Основными методами диагностики ГПЭ на современном этапе являются трансвагинальное УЗИ, гидросонография, гистероскопия и гистологическое исследование.
При атипических маточных кровотечениях:
- Обзорная гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия (чувствительность – 93,8%, специфичность – 91,3%)
- Сонография (чувствительность – 86%, специфичность – 57,9%)
Данные УЗИ
- У менструирующих женщин Мэхо интерпретируют с учётом фазы менструального цикла.
- Оптимальный срок для исследования ― сразу после менструации на 5–7й день цикла. Тонкое однородное Мэхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины Мэхо следует расценивать как патологию.
- Максимальную толщину срединной структуры матки в норме наблюдают в секреторной фазе (12–28й день), она не должна превышать 12–15 мм.
- Информативность эхографии в диагностике гиперплазии эндометрия колеблется от 60% до 93,3% в зависимости от возрастного периода жизни женщины.
- Для гиперплазии эндометрия патогномоничными ультразвуковыми признаками являются ровные контуры Мэхо, увеличение переднезаднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эхо либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений. Отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не представляется возможным.
Гистероскопия
- Информативность гистероскопии в диагностике гиперплазии эндометрия, по данным разных исследователей, составляет 63–97,3%.
- Ложноположительные результаты чаще встречаются в репродуктивном возрасте, чем в постменопаузе, и составляют 42 и 28% соответственно.
Гиперплазия эндометрия с малым риском
(Low-risk Endometrial Hyperplasia EH)
- Кистозная форма гиперплазии – расширенные выводные протоки желез и железисто-кистозные структуры, около 1 мм в диаметре,
- Увеличенная толщина эндометрия,
- Негомогенная регенерация эндометрия,
- Повышенная степень васкуляризации,
- Наличие мерцательного эпителия,
- Широкие выводные протоки желез,
- Рост полипов,
- Некротические участки,
- Неправильное расположение отверстий желез
Гиперплазия эндометрия с повышенным риском
(High-risk Endometrial Hyperplasia EH)
- Патологические полипоидные разрастания с отчетливо различимой васкуляризацией,
- Васкуляризация имеет древовидную или штопоровидную форму,
- Васкуляризация окружает плотно расположенные отверстия желез,
- Слизистая т.н. «церебральной формы» — неправильный рост и своеобразная васкуляризация, что делает эндометрий похожим на структуру поверхности мозга.
При обнаружении ГПЭ у пациенток репродуктивного периода важно распознать причины, вызвавшие патологию в эндометрии.
Обязательным для этой возрастной группы должно быть исследование гормонального статуса (гормоны гипофиза, яичников), обследование щитовидной железы.
В зависимости от обнаруженных изменений ― консультации специалистов (эндокринолога, невропатолога, терапевта).
Лечение гиперпластических процессов эндометрия остаётся одной из важных проблем гинекологии. Лечебная тактика при ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.
Лечение ГПЭ состоит из 4-х этапов:
- I этап лечения — остановка кровотечения.
- II этап — гормонотерапия, направленная на супрессию эндометрия.
- III этап лечения — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двухфазного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).
- IV этап — последующее диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет после эффективной гормональной терапии и 6 месяцев после оперативного лечения.
Лечение железистой гиперплазии эндометрия
- ювенильный возраст, репродуктивный – устранение ановуляции, достижение циклической секреторной трансформации эндометрия; может совпадать с терапией бесплодия; создание менструального цикла (КОК)
- пременопауза – прекращение кровотечения, создание менструального цикла (КОК), нормализация состояния эндометрия
- постменопауза – достижение стойкой аменореи и атрофии эндометрия
Консервативное лечение ДМК
Лечение железистой гиперплазии эндометрия
антиэстрогенное влияние на эндометрий:
- Прогестагены – провера, дюфастон, утрожестан, оргаметрил, примолют, 17-ОПК связываются с рецепторами эстрогенов, прогестерона в эндометрии – подавление пролиферации
- Андроген с антиэстрогенным и антипрогестероновым действием – гестринон
- Левоноргестрел-содержащая ВМС «Мирена»
подавление выработки эстрогенов – блокада гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы
- антагонисты гонадотропинов (даназол)
- агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, бусерелин, диферелин)
- блокада эстрогенов
- антиэстрогены (тамоксифен, фульвестрант)
- ингибиторы ароматазы (анастразол, летрозол, экземестан)
Фармакотерапия ДМК
Полипы эндометрия
- Полипы базального слоя развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия (удлинение утолщенных участков базального слоя эндометрия, в условиях сократительной деятельности формируется ножка полипов). Наиболее частой локализацией полипов являются дно и углы матки.
- Обязательно наличие ножки, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани
- Железы располагаются хаотично
- Малигнизация полипов эндометрия встречается в 2 – 5 %, в постменопаузе – до 10%
Полипы эндометрия
В патогенезе:
- Патология сосудов базального слоя
- Локальное повышение концентрации рецепторов эстрогенов
Многочисленными исследованиями доказано, что диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки не позволяет полностью удалить полип эндометрия. Особенно это касается полипов с фиброзным и мышечным компонентом, которые только в 12% при кюретаже удаляют полностью.
На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения то, то полноценное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования.
Лечение полипов
Гормональная терапия после удаления полипов показана при железистых полипах функционального типа и аденоматозных полипах, а также при сочетании полипов эндометрия с гиперплазией эндометрия
Атипическая гиперплазия эндометрия
- частота 4,6 – 5,3 %
- микроскопически может обнаруживаться как в гиперплазированном, так и в атрофическом эндометрии и полипах
- может быть структурной – атипия в форме и расположении желез, и клеточной – атипия в клетках эпителия желез и строме
- локальная и диффузная
- значительное преобладание железистых элементов над стромой
Атипическая гиперплазия эндометрия:
АГЭ – предраковое состояние с риском малигнизации 23-57 %,
Частота АГЭ с 1989 по 1993 гг. снизилась с 10,1 до 5,1 %,
Лечение АГЭ:
— гистерэктомия,
— аблация (резекция) эндометрия,
-гормонотерапия
Негистероскопические методики аблации эндометрия
- Радиочастотная аблация Vesta/DUB
- Микроволновая аблация эндометрия
- Гидротермоаблация — HTA
- Баллонная термоаблация (Cavaterm)
- Баллонная термоаблация (ThermaChoice)
- Криоаблация
- Фотодинамическая терапия
Консервативная терапия
Заключение
- Низкий процент эффективности (в среднем 50-60%)
- Лечение не окончательное
- Требует длительного приема до менопаузы
- 40 % частота побочных эффектов
- Противопоказания
- Высокая стоимость длительного лечения
- препарат + повторные визиты к врачу
Рецидивы ГПЭ
Частота рецидивов гиперплазии эндометрия после гормонального лечения остаётся достаточно высокой и колеблется от 2,5 до 58%.
Причины неэффективности гормонотерапии
- Сопутствующая патология яичников и нейроэндокринные расстройства с нарушениями обмена веществ.
- Частые выскабливания матки могут привести к локальному повреждению рецепторного аппарата эндометрия и, как следствие, ухудшению результатов гормональной терапии.
- Высокая степень пролиферативной активности
- Сочетанная патология эндометрия и миометрия Гиперплазия эндометрия сочетается с ММ в 25–30,8%, с аденомиозом ― в 12,5–34,8% случаев.
В случае неэффективности консервативной терапии ГПЭ показано ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
При неатипических формах ГПЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, используется гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, а при атипических формах — экстирпация матки.