Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)
(Urinary tract infection, UTI)
План статьи
- Термины
- Этиопатогенез
- Клиническая картина ИМП
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика
Термины
Острые инфекции нижних мочевых путей
–Цистит
–Уретрит
- Острые инфекции верхних мочевых путей
–Острый пиелонефрит
- Хронический пиелонефрит – развитие нефросклероза с протеинурией, гипертонией и снижением функции почек при:
–ПМР
–Инфицированном камне
–Обструкции мочевых путей
ИМП Терминология
Цистит– воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря
Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и ЧЛС, возникшее вследствие бактериальной инфекции
Рецидивирующая ИМС — рецидивирующий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции
Рефлюкс-нефропатия — сморщивание почек, ассоциированное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
Значимая бактериурия — присутствие 105 микробных тел в 1мл. мочи, полученной свободным сбором, 104 микробных тел в моче, полученной катетером и любое количество в моче, полученной путем надлобковой пункции
Распространенность ИМП
- ИМП – самая частая бактериальная инфекция в популяции
- У женщин бактериурия – 4-5% и с возрастом увеличивается до 10-12%
- У мужчин моложе 50 лет — редко
- У пожилых людей – 20-50%
- Женщины переносят ИМП по крайней мере 1 раз в жизни
Факторы риска развития ИМП
- Нарушения уродинамики (НДМП, обструкция)
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)
- Нарушения эвакуаторной функции кишечника
- Ятрогенные факторы (катетеризация)
- Вирулентность бактерий — адгезивность (Р-фимбрии), а/б-резистентность и т.д.) Иммунодефицит
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Классификация ИМП
Неосложненные
Нормальные мочевые пути
Нормальная функция почек
Осложненные
Патологически измененные мочевые пути
Нарушение защитных механизмов больного
Нарушение функций почек
Вирулентные организмы (уреазопродицирующий Proteus Spр.) метастатическая стафилококковая инфекция
Все лица мужского пола
Пути проникновения инфекции
- уриногенный
- гематогенный
Клинические симптомы ИМП
Клинические проявления у детей
| Уросепсис | Острый пиелонефрит | Цистит | Асимптоматическая ИМС |
| У новорожденных и детей раннего возраста | Фебрильная ИМС | Дискомфорт: | Изолированная бактериурия без лейкоцитурии (у новорожденных и после Тх почки) |
| Проявления и с-мы неспецифичны:
Лихорадка или гипотермия |
Проявления и с-мы специфичны:
Лихорадка (>38,5) с ознобом или без него |
Спонтанная боль в области м/пузыря
Ощущение жжения во время или после мочеиспускания |
Бактериурия, сопровождающаяся лейкоцитурией — реальная ИМС |
| Тяжелое общее состояние
Гипотензия Рвота |
Поясничная боль | Императивные позывы
Учащенное мочеиспускание |
Персистирующая асимптоматическая ИМС – часто у девочек |
| Дегидратация
Нарушение сознания |
Боли в животе
Дизурия |
Иногда – недержание мочи
ü |
со скрытой дисфункцией м/пузыря и сфинктера |
| Лаб показатели имеют воспалительный хар-р | Лаб показатели имеют воспалительный хар-р | Моча – м.б. мутной с неприятным запахом
ОАК б/изменений |
Диагностика ИМП (основные принципы)
- Подтвердить лейкоцитурию (ОАМ)
- Подтвердить бактериурию (посев, дип-слайд)
- ОАК: повышение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
- Идентифицировать аномалии развития и уродинамики (УЗИ, цистоуретерография, урография)
- Определить очаги сморщивания почек (статическая нефросцинтиграфия с Tc99-DMSA через 6 мес.)
Диагностика бактериурии методом дип-слайд
Лейкоцитурия
- Более 5-7 в п/з
- Дифференцировать происхождение Lc !!!
- При отсутствии роста – «стерильная лейкоцитурия»: дифференцировать туберкулез, атипичная инфекция (хламидии), интерстициальный нефрит. При необходимости – уроцитограмма.
Бактерии
- Без лейкоцитурии в о.а.м. не имеют диагностического значения
- При наличии лейкоцитурии à бак посев
Микробиологическое исследование мочи
1.До начала антибактериальной терапии
2.Средняя порция утренней мочи
3.Диагностический титр – 105
4.При наличии симптомов дизурии – даже 102
Асимптоматическая бактериурия
— Отсутствие лейкоцитурии, клинических симптомов.
Требует лечения при:
1.Аномалия развития мочевой системы (застой мочи)
2.Сахарный диабет
3.Иммуносупрессивной состоянии
4.Беременность
5.Атония мочевого пузыря
Рефлюкс
Ретроградный ток мочи в 1 или 2 мочеточника с забросом в почку или без него.
Рефлюкс-нефропатия — сморщивание почек, ассоциированное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом: АГ, протеинурия, почечная недостаточность
Факторы формирования рефлюкс-нефропатии
- Инфекция
- Негативные уродинамические воздействия- интраренальный рефлюкс
- Протеинурия
- Сосудистые нарушения
- Вторичная артериальная гипертензия
- Лекарственная токсичность ?
Диагностика ПМР- микционная цистография
- Через месяц от дебюта фебрильной ИМП всем детям до 2 лет
- Детям старше 2 лет при наличии дилатации ЧЛС на УЗИ
- Детям с рецидивирующей ИМП
- Детям с ПМР каждые 1,5-2 года
Общие принципы антибактериальной терапии ИМП
- При фебрильном течении- начало терапии с парентерального антибиотика широкого спектра (ЦФ II-III поколения, защищенные ампициллины)
- Учет чувствительности микрофлоры мочи
- Длительность лечения пиелонефрита – 7-10 дней у взрослых и 10-14 дней у детей
- цистит – 1-3-5 дней у взрослых и 7-10 дней у детей
- Длительная антимикробная профилактика у детей с ПМР
- При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия показана только у пациентов группы риска (СД, имммуносупрессия, обструкция и застой мочи, атония мочевого пузыря, беременные)
Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (1)
Пиелонефрит, фаза выраженной актив-ности (тяжелая и среднетяжелая форма). Парентеральное введение а/б препаратов (в/в, в/м). Возможна «ступенчатая» схема
- «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав)
- ЦФ 2 поколения (зинацеф, мандол)
- ЦФ 3 поколения (клафоран, фортум, роцефин, максипим)
- АГ (гентамицин, нетро-мицин)
Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (2)
Пиелонефрит, фаза стихания (тяжелая и среднетяжелая форма)
Преимущественно пер-оральный путь введения
- «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав)
- ЦФ 2 поколения (цеклор, зиннат)
- ЦФ 3 поколения (цедекс)
- Нитрофураны (фурагин, фурамаг)
- Триметоприм
- Нефториров. хинолоны (палин)
Препараты резерва у детей
- Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) не применяются у детей из-за потенциальной хондротоксичности. Возможно использование только в старшем возрасте при резистентности к другим препаратам.
- Карбапенемы (бета-лактамы: имипенем, меропенем) . Применение ограничено гепато-, нефро- и нейро-токсичностью.
| Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия у взрослых
·фторхинолоны ·комбинация ß-лактамов и ингибиторов бета-лактамаз ·цефалоспорины (II и III генерации) ·аминогликозиды |
| Неэффективная стартовая эмпирическая терапия или тяжелые случаи
·фторхинолоны (если не использовались при начальной терапии) ·ингибиторозащищённые уреидопенициллины (пиперациллин) ·цефалоспорины (III-IV генерации) ·ингибиторозащищенные цефалоспорины ·карбапенемы ·гликопептиды Комбинированная терапия: аминогликозид + ингибитор бета-лактамаз аминогликозид + фторхинолон |
| Не рекомендуемая эмпирическая антибактериальная терапия
·аминопенициллины (например, амоксициллин, ампициллин) ·триметоприм-сульфаметоксазол ·фосфомицин трометамол (монурал) |
Препараты для длительной антимикробной профилактики
при ПМР
- Нитрофурантоин 1 мг/кг 1 раз в день на ночь
- Триметоприм/котримоксазол 2 мг/кг 1 раз в день на ночь
Лечение неосложненных ИМП
- Терапия однократной дозой (single-доза):
- Небеременные женщины с бактериальным циститом
- Беременные женщины с первым документированным
- эпизодом ИМП
- Девочки и девушки с рецидивирующим ИМП
Обязательно:
Контроль за посевом мочи через 10-14 дней,
УЗИ – при рецидиве
Цистоскопия – редко
Лечение ПМР и рефлюкс-нефропатии
- Медикаментозное- лечение рецидивов ИМП, антимикробная профилактика
- Коррекция функции мочевого пузыря
- Операция
- Нефропротекция – иАПФ, диета
Показания к оперативному лечению ПМР
- Рецидивы ИМП несмотря на антимикробную профилактику
- Появление новых очагов сморщивания, несмотря на отсутствие рецидивов ИМП
- Отсутствие комплаенса
Диспансерное наблюдение за детьми с ИМП
- Контроль ан. мочи ежемесячно
- Функциональные пробы при пиелонефрите ежегодно (креатинин, проба Зимницкого)
- Посев мочи — по показаниям
- Измерение АД регулярно
- При ПМР — цистография и нефросцинтиграфия 1 раз в 1-2 года
- Санация очагов инфекции, профилактика запоров, коррекция дисбактериоза кишечника, регулярное опорожнение мочевого пузыря
Таким образом …
- ИМП – встречается:
–Часто ?
–Редко ?
–Зависит от возраста ?
- Основной возбудитель:
–Proteus ?
–E. Coli ?
–Streptococcus ?
- В диагностике обязательна:
–Лейкоцитурия ?
–Гематурия ?
–Цилиндрурия ?
- Обязательным компонентом в лечении являются:
–Витамины ?
–Диета ?
–Травы ?
–Антибиотики ?