Медицина. Сестринское дело.

АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

1. Широкое эпидемическое распространение

2. Многообразие этиологических агентов и клинических форм

3. Значимость системы «Герпесвирусы ― организм ребенка» в формировании инфекционного процесса

4. Разработка программы диагностики и комплексной терапии, в том числе реабилитационой

5. Профилактика на прегравидарном, гравидарном и постнатальном этапах

ШИРОКОЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1. Антитела к герпесвирусам (ВПГ-1, ВПГ-2, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8) обнаруживают у 60-100% населения Российской Федерации

2. Увеличение заболеваемости герпесвирусными инфекциями, особенно у пациентов с ИДС (50-75%), беременных женщин (20%)

3. Развитие внутриутробных герпесвирусных инфекций ― у 0,5-2% новорожденных

МНОГООБРАЗИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ АГЕНТОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

ГЕРПЕСВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА И ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВПГ-1, ВПГ-2	Кожно-слизистая, респираторная, церебральная формы, офтальмогерпес, висцеральная форма, врожденная ИПГ
ВВЗ	Ветряная оспа, опоясывающий герпес, поражение нервной системы, врожденная ВВЗ-инфекция
ВЭБ	Инфекционный мононуклеоз, поражение нервной системы, висцеральная форма, волосистая лейкоплакия, опухоли, аутоиммунная патология, синдром хронической усталости, врожденная ЭБВИ
ЦМВ	Инфекционный мононуклеоз, сиалоаденит, респираторная, церебральная, висцеральная формы, врожденная ЦМВИ
ВГЧ-6	Инфекционный мононуклеоз, внезапная экзантема, лимфопролиферативные заболевания, патология ЦНС, синдром хронической усталости, врожденная ВГЧ-6-инфекция
ВГЧ-7	Внезапная экзантема, инфекционный мононуклеоз, синдром хронической усталости
ВГЧ-8	Саркома Капоши

ЧАСТОТА ГЕРПЕСВИРУСНЫХ МИКСТ-ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ СЛИЗИСТОЙ РОТОГЛОТКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ (245 ЧЕЛ.) И ХРОНИЧЕСКОЙ (120 ЧЕЛ.) ЭБВИ

ЧАСТОТА ХЛАМИДИЙНОЙ И МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЙ (ПО ДАННЫМ ИФА) У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ (245 ЧЕЛ.) И ХРОНИЧЕСКОЙ (120 ЧЕЛ.) ЭБВИ

СИСТЕМА «ГЕРПЕСВИРУСЫ ― ОРГАНИЗМ РЕБЕНКА
Инфекционный процесс ― это взаимодействие микроорганизма и макроорганизма в условиях влияния факторов окружающей среды
(Академик РАМН В.И. Покровский, 2004 г.)

 

СИСТЕМА «ГЕРПЕСВИРУСЫ ― ОРГАНИЗМ РЕБЕНКА»НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

1. Экологическое неблагополучие
2. Нарушение питания, дефицит витаминов и микроэлементов
3. Стресс
4. Ухудшение социально-экономических условий
5. Организованные коллективы
6. Низкая санитарная культура
7. «Сексуальная революция»

 

КЛЕТОЧНЫЙ ТРОПИЗМ ГЕРПЕСВИРУСОВ

Органы-мишени	ВПГ	ВВЗ	ВЭБ	ЦМВ	ВГЧ-6	ВГЧ-7	ВГЧ-8
Кожа и слизистые	+++	+++	+	+	+	+	―
ЦНС	+++	+++	+	+	+	―	+
Костный мозг	+	+	+	+	+	+	―
ЖКТ	+	+	+	+	+	―	―
Сердечно-сосудистая система	+	+	+	+	+	+	+++
Органы дыхания	+	+	+	+	+	―	―
Мочевыделительная система	+	+	―	+	―	―	―
Эндокринная система	+	+	―	+	―	―	―
Орган зрения	+	+	+	+	―	―	―

 

ИММУНОДЕПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ГЕРПЕСВИРУСОВ

МЕХАНИЗМЫ ИММУНОДЕПРЕССИВНОЙ АКТИВНОСТИ                   ГЕРПЕСВИРУСОВ

Факторы иммунитета	ВПГ	ВВЗ	ЦМВ	ВЭБ
Т-клеточное звено	Снижение количества и функциональной активности CD3, CD4, CD8		Снижение количества и функциональной активности CD3, CD4, повышение CD8
В-клеточное звено	Нарушение функции CD20, снижение синтеза антител			Иммортализация и поликлональ-ная активация CD20
Цитокиновый статус	Снижение выработки ИФН, интерлейкинов
Макрофаги, нейтрофилы, NK-клетки	Снижение количества и функциональной активности

ФОРМИРОВАНИЕ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА ПРИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

ОТСУТСТВИЕ ПОЛНОЦЕННОГО ИММУННОГО ОТВЕТА У ДЕТЕЙ С ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭБВИ (245 ЧЕЛ.)

1. Иммунный ответ по клеточному типу: повышение CD3, CD8, инверсия CD4/CD8, снижение CD16
2. Повышение активационных маркеров (HLA-DR) и рецепторов апоптоза (CD95)
3. Иммунный ответ по гуморальному типу: повышение CD20, IgA, IgM, IgG, ЦИК.
4. Повышение НСТ, снижение К ст. НСТ

ОТСУТСТВИЕ ПОЛНОЦЕННОГО ИММУННОГО ОТВЕТА У ДЕТЕЙ С ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭБВИ (120 ЧЕЛ.)

ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

1. Серологическое обследование (ИФА) ― ВПГ, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8, хламидии, микоплазмы, токсоплазмы и др.

2. Молекулярно-генетическое обследование (ПЦР) ― кровь, ликвор, мазки из носоглотки и др.

3. Бактериологическое и микологическое обследование

4. Иммунологическое обследование ― иммунограмма второго уровня, цитокиновый и интерфероновый статус

5. Цитологическое обследование ― ЦМК в слюне, моче.

6. Общий анализ крови, мочи.

5. Биохимическое обследование.

6. Инструментальное обследование (РКТ, МРТ, ЭЭГ, РЭГ, нейросонография, УЗИ, допплерометрия и др.)

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ АКТИВНОСТИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

ЦМВИ

• Серологические маркеры (ИФА): IgM-АТ, IgM и IgG-АТ к предранним белкам ЦМВ, увеличение титра IgG в четыре и более раз в парных сыворотках, низкая и средняя авидность IgG-АТ (менее 50%)
• Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР): обнаружение ДНК ЦМВ в крови, ликворе

ИПГ

• Серологические маркеры (ИФА): IgM-АТ, увеличение титра IgG в четыре и более раз в парных сыворотках низкая и средняя авидность IgG-АТ (менее 50%)
• Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР): обнаружение ДНК ВПГ в крови и ликворе

ЭБВИ

• Серологические маркеры (ИФА): IgM и IgG-АТ к капсидному антигену ВЭБ (VCA), IgG-АТ к раннему антигену ВЭБ (ЕА)
• Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР): обнаружение ДНК ВЭБ в крови и ликворе

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

• Комплексное использование медикаментозных средств этиотропной, патогенетической направленности и немедикаментозных методов лечения.
• Длительность, непрерывность и преемственность лечения на этапах «Стационар → поликлиника → реабилитационный центр».
• Составление индивидуальной программы терапии с учетом возраста пациента, активности инфекционного процесса, клинических, серологических, иммунологических и молекулярно-генетических показателей.

СТАНДАРТ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРЕПСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

1. Базисная терапия

1.Охранительный режим

2. Лечебное питание
3. Противовирусные препараты:

• виростатики ― изопринозин, валтрекс,, арбидол
• препараты интерферона ― виферон, реаферон-ЕС-липинт
• индукторы интерферона ― амиксин, анаферон, циклоферон, неовир
• в/в иммуноглобулины

4. Иммунотропные прпараты:

• иммунномодуляторы — полиоксидоний, ликопид и др.
• цитокины — ронколейкин, лейкинферон

5. Системные и локальные антибактериальные препараты (имудон, деринат, ИРС-19, рибомунил, коллоидное серебро и др.)
6. Витаминно-минеральные комплексы ― мультитабс, вибовит, витасил-селен, киндер-биовиталь и др.

Механизм противовирусного действия препаратов в отношении ВЭБ

ЭТАПЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРПЕССВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

1 этап ― монотерапия

• Препараты интерферона ― виферон
• Индукторы интерферона ―амиксин, циклоферон, неовир, анаферон детский
• Аномальные нуклеозиды ― валтрекс, ацикловир

2 этап ― комбинированная терапия

• Изопринозин + интерфероны
• Аномальные нуклеозиды (валтрекс или ацикловир) + интерфероны, затем индукторы интерферона

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ МОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Фармакодинамика

1. Является индуктором образования альфа-, бета- и гамма-интерферонов

2. Обладает иммуномодулирующим действием:

— восстанавливает нарушенное соотношение

Т-хелперы/Т-супрессоры

— активирует макрофаги и цитотоксические   ЕК-клетки

— стимулирует стволовые клетки костного мозга при их депрессии

— повышает гуморальный ответ на внедрение патогенного вируса, в зависимости от дозы усиливает антителообразование

3. Оказывает прямое противовирусное действие

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Принцип применения Полиоксидония в комплексной терапии инфекционных процессов

• Полиоксидоний целесообразно назначать одновременно с антимикробными химиотерапевтическими препаратами: антибиотиками, противогрибковыми или противовирусными средствами.

• Полиоксидоний повышает функциональную активность клеток    фагоцитарной системы, усиливая их способность поглощать и убивать микробы, Т-лимфоцитов и  NK-клеток, усиливая их способность разрушать клетки, инфицированные внутриклеточными возбудителями. Антимикробные химиотерапевтические препараты, убивая или подавляя функциональную активность возбудителя, делают их более чувствительными к действию защитных сил организма: фагоцитов, NK-клеток, Т-лимфоцитов.

ПРИНЦИП ДВОЙНОГО УДАРА

СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Интенсификация

• Пробиотики и пребиотики ― бифиформ, бактериобаланс, дюфалак и др.
• Препараты метаболической реабилитации ― актовегин, мексидол, эльквертин и др.
• Энтеросорбенты ― смекта,неосмектин, фильтрум, энтерос-гель и др.
• Гепатопротекторы (хофитол, галстена, урсосан и др.)
• Нейро— и ангиопротекторы (глиатилин, энцефабол, инстенон, кавинтон, циннаризин и др.) ― по показаниям
• Кардиотропные препараты (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром С, и др.) ― по показаниям
• Ферменты (креон и др.) ― по показаниям
• Антигомотоксические и гомеопатические средства ― афлубин, лимфомиозот, тонзилотрен, оциллококцинум и др.
• ФТЛ ― массаж, ЛФК, магнитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия электрофорез с гидрокортизоном, ГБО и др.
• . Энргоинформационные препараты (имовины направленного действия

 

ДЛИТЕЛЬНАЯ ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ГЕРПЕСВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

• 1. Систематическое наблюдение участковым врачом и инфекционистом до 6-12 месяцев ремиссии
• 2. По показаниям ― консультации специалистов (гематолога, ЛОР-врача, иммунолога, онколога и др.)

ЛАБОРАТОРНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. ОАК 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца, по показаниям ― чаще

2. Серологические маркеры герпесвирусов (ИФА)

3. ПЦР крови, мазков из ротоглотки и др.

4. Иммунограмма второго уровня

5. Биохимическое исследование

6. Инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, нейросонография и др.)

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ НА ПРЕГРАВИДАРНОМ, ГРАВИДАРНОМ И ПОСТНАТАЛЬНОМ ЭТАПАХ

Этапы	Диагностические мероприятия	Лечебные мероприятия	Профилактические мероприятия
Прегравидар- ный	Диагностика ГВИ у девочек-подростков и женщин фертильного возраста	Комплексное этапное лечение ГВИ у девочек-подростков и женщин фертильного возраста, подготовка к беременности и родам	Профилактика инфицирования девочек-подростков и женщин фертильного возраста герпесвирусами
Гравидарный	Диагностика первичной или реактивированной формы ГВИ у беременной женщины	Лечение первичной или реактивированной формы ГВИ, акушерских осложнений	Профилактика инфицирования беременных женщин герпесвирусами и их реактивации
Постнатал-ьный	Диагностика внутриутробных и приобретенных ГВИ у детей с использованием клинических и лабораторных методов	Комплексное этапное лечение внутриутробных и приобретенных форм герпесвирусных инфекций у детей	Профилактика инфицирования детей герпесвирусами