Рентгенохирургические методы диагностики и лечения ИБС

Рентгенохирургические методы лечения ИБС. Показания, противопоказания, осложнения. Ход ЧКВ.

Исследования сравнительной эффективности ЧКВ и АКШ.

Рентгенохирургические методы лечения ИБС

Основные:

  • Проводниковая реканализация
  • Баллонная ангиопластика
  • Стентирование

Дополнительные:

  • Ротационная атероэктомия
  • Лазерная атероэктомия
  • Ангиопластика «Режущим» баллоном

Показания к БКА / стентированию КА

  • Наличие 1 или 2 (???) гемодинамически значимых стенозов нативных коронарных артерий протяженностью менее 30 мм
  • Наличие гемодинамически значимых стенозов шунтов к коронарным артериям
  • Возобновление стенокардии после АКШ вследствие окклюзии шунтов (восстановление нативного коронарного русла)

Противопоказания к БКА / стентированию КА

l Гемодинамически значимый стеноз «незащищенного» ствола ЛКА (???)

l Плохой дистальный кровоток

l Многососудистое (трехсосудистое) поражение коронарного русла (??)

l Общие

— Ангиографические

— Такие же, как при КАГ

Осложнения КАГ / БКА / стентирования КА

  • Сердечно-сосудистые:
  • Острый инфаркт миокарда
  • Инсульт
  • Нарушения ритма/проводимости
  • Перфорация/разрыв коронарной
    артерии
  • Подострый тромбоз баллонированного сегмента/ стента

Другие

  • Острая почечная недостаточность
  • Осложнения со стороны места пункции (кровотечение, межмышечная гематома, забрюшинная гематома, формирование ложной аневризмы, артерио-венозной фистулы)
  • Аллергические реакции

Отдаленные результаты БКА / стентирования КА

Для обычных металлических стентов

lЧастота рестеноза в течение 6 месяцев
от 10% до 45 % (максимальная частота рестеноза – в артериях диаметром < 3 мм у больных с сахарным диабетом)

Для стентов с лекарственным покрытием

l Частота рестеноза в течение 6 месяцев
от 0 до 9%
(максимальная частота рестеноза – в артериях диаметром < 3 мм у больных с сахарным диабетом)

Исследования, посвященные сравнительной эффективности стентирования и АКШ

BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) 1994-96 гг

Цель:

  • Оценить положительные и отрицательные стороны выбора в качестве первичной стратегии с БКА по сравнению с АКШ у пациентов с многососудистым поражением

Критерии включения:

  • Многососудистое поражение
  • Тяжелая стенокардия
  • Стенозы коронарных артерий, ангиографически «подходящие» для БКА
  • Возможность выполнения АКШ

BARI: дизайн исследования и первичные конечные точки

Клинические конечные точки:

  • Смертность и выживаемость без ТССО через 5 и через 7 лет

Ангиографические конечные точки:

  • Нет

BARI: результаты исследования через 5 лет

АКШ (n=892) БКА (n=904) р
Среди всех пациентов
госпитальная летальность 1,3% 1,1% нз
госпитальный ИМ 4,6% 2,1% <0,01
госпитальный инсульт 0,8% 0,2% нз
5-лет: выживаемость 89,3% 86,3% нз
5 лет: отсутствие ИМ 80,4% 78,7% нз
5 лет: отсутствие повторной реваскуляризации 8,0% 54,5% <0,001
Среди диабетиков
5-лет: выживаемость 80,6% 65,5% 0,003

BARI: результаты исследования через 7 лет

С диабетом Без диабета
АКШ БКА р АКШ БКА р
7 лет:

выживаемость

77,4% 55,7% 0,001 86,4% 86,8% нз

BARI: выводы

Выбор в качестве первичной стратегии БКА по сравнению с АКШ у пациентов с многососудистым поражением:

  • не приводит к ухудшению выживаемости в целом;
  • ассоциируется с более высокой частотой повторной реваскуляризации через 5 лет;
  • в группе БКА у больных с сахарным диабетом отмечается достоверно более высокая смертность как через 5, так и через 7 лет после вмешательства

RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina Trial) 1995-1997 гг

Цель:

  • Сравнить отдаленные (5 лет) клинические результаты у пациентов после БКА (со стентированием) по сравнению с АКШ

Критерии включения:

  • «Новое» одно- или многососудистое поражение, при котором могут быть выполнены как БКА, так и АКШ
  • Наличие ангиографически подтвержденных стенозов коронарных артерий > 50 — 70%
  • Стабильная или нестабильная стенокардия

RITA: дизайн исследования и первичные конечные точки

Первичные конечные точки:

Клинические

  • Комбинированная летальность и частота крупноочагового инфаркта миокарда через 5 лет

Ангиографические

  • Нет

RITA: результаты исследования через 5 лет

АКШ (n=501) БКА (n=510) р
Летальность 18 (3,6%) 16 (3,1%) нз
Нефатальный ИМ 26 (5,5%) 34 (6,6%) нз
Повторные вмешательства 11% 38% 0,001
АКШ 4 96
БКА 55 98

Заключение: отдаленный риск смерти и крупноочагового инфаркта миокарда не различаются в зависимости от выбранного метода лечения, но после БКА достоверно больше потребность в повторной реваскуляризации.

ARTS I и ARTS II (Arterial Revascularization Therapies Study I и II) 1999-2000 и 2002-… гг

Эффективность стента, покрытого сиролимусом,
у пациентов с многососудистым поражением.

Первичная конечная точка: эффективность имплантации стента CYPHER® по сравнению с результатами АКШ, полученными в исследовании ART I (по количеству ТССО в течение 1 года).

ARTS II – вторичные конечные точки

Сравнение трех групп пациентов по отношению к:

  • ТССО в течение всего периода наблюдения (1 и 6 месяцев; 1, 3 и 5 лет)
  • Суммарная стоимость за весь период наблюдения
  • Качество жизни за весь период наблюдения
  • Комбинированная конечная точка: летальность, инфаркт миокарда и инсульт; и суммарная конечная точка: летальность, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация и инсульт
  • Использование различных ресурсов в течение 1 месяца и 1 года после процедуры

ARTS II – исследуемая популяция

Пациенты от 18 до 80 лет с многососудистым поражением (МСП)

  • Стабильная или нестабильная стенокардия или немая ишемия миокарда
  • Как минимум 2 поражения в двух различных бассейнах
  • пациенты подбирались таким образом, чтобы достичь коэффициента поражение/пациент, равного, как минимум, 2.7
  • Отсутствие интервенционных процедур или АКШ в прошлом
  • Показания к лечению комплексных поражений оставались на усмотрение оператора
  • Отсутствие инфаркта миокарда в течение последних 7 дней
  • Отсутствие любых церебро-васкуляных заболеваний
  • В случае наличия более 1 окклюзированного сосуда пациенты не включались в исследование

Пациенты были полностью сопоставимы с предшествующими группами (группа АКШ и группа стентирования в исследовании ART I)

  • по возрасту
  • по полу
  • по сопутствующим факторам риска атеросклероза
  • по суммарным ангиографическим характеристикам

ARTS II – результаты стентирования

ARTS II

n=606

ARTS I (CABG) n=605 ARTS I (PCI)

n=600

Пораженные артерии (n) 2.2 2.3 2.2
% 2 СП /3 СП 45/55 66/30 69/27
Поражения (n) 3.6 2.8 2.8
Средняя длина стента 19.5 (±3.5)

(11.3 — 30.5)

16.7 (± 3.2)

8.0 — 30.0

Общая длина стентов 72.5 ( ± 32.1)

(12.0 — 253.0)

47.6 ( ± 21.7)

(8.0 — 165.0)

ARTS II – ТССО через 1 месяц

ARTS II

n=606

ARTS I (CABG)

n=605

ARTS I (PCI)

n=600

Летальность 0,5% 1,5%
Инсульт/ТИА 0,2% 1% 0,5%
ИМ 0,3% 2,3% 2,5%
Повторное АКШ 1,4% 0,2% 2,0%
Повторное

стентирование

1,0% 0,2% 2,7%
Всего ТССО 2,8% 4,1% 8,2%

ARTS II – заключение

Несмотря на более тяжелые поражения у больных, которые включались в исследование (по сравнению с ARTS I), клинический успех процедуры остается прежним и высоким

Суммарная частота ТССО и конечных точек в ARTS II на данный момент ниже, чем в ARTS I. Суммарная частота ТССО в ARTS II в настоящий момент эквивалентна таковой в группе АКШ ARTS I и представляется весьма многообещающей в отношении отдаленных результатов

Читайте так же про:  Мойка посуды в больницах. Раздача питания.