Медицина. Сестринское дело.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ — гетерогенное заболевание, имеющее ТРИ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКА:

• Олигоменорея и/или ановуляция
• гиперандрогения, поскольку ЛГ стимулирует выработку андрогенов в тека-клетках яичников
• кистозные изменения яичников, поскольку избыток андрогенов блокирует фолликулогенез

СПКЯ

• 3-5% женщин репродуктивного возраста (Asuncion, 2000)
• 20% у женщин в будущем, которые имеют признаки ПКЯ на УЗ (Polson, 1988; Farquhar, 1994)
• 30% — аменорея
• 75% — ановуляторное бесплодие
• Генетические аспекты у родственников

История СПКЯ

• 1844 г. – Chereau описал склерокистозные изменения яичников у женщин
• 1935 г. – Stain – Leventhal установили взаимосвязь между двусторонними кистами яичников, аменореей, гирсутизмом и ожирением
• 1964 г. – Stain сообщил о пользе клиновидной резекции яичников

• History of PCOS — 1935
• Stein and Leventhal
• 7 patients with polycystic ovaries
• “Amenorrhea, infertility, masculine type hirsutism and sometimes obesity”
• 50-60-е гг. ХХ века – установлено увеличение ЛГ при СПКЯ
• 1980 г. – гиперинсулинемия связанная с СПКЯ
• 1981 г. – Swanson описал ультразвуковые данные при СПКЯ

• Использовались термины: поликистозные яичники, болезнь поликистозных яичников (БПКЯ), склерокистоз яичников, болезнь/синдром Штейна-Левенталя, поликистозные яичники центрального генеза, первичные ПКЯ, гиперандрогенная дисфункция яичников, неопухолевая овариальная гиперандрогения и др.
• 1984 г — ВОЗ утвердила термин “синдром поликистозных яичников” — СПКЯ

СПКЯ

• первичный

синдром Штейна-Левенталя

болезнь ПКЯ

• вторичный

 

Гиперинсулинемия вызывает гиперандрогению при СПКЯ

• увеличение И > увеличение А
• увеличение глюкозы > увеличение И и А
• снижение веса > снижение И и А
• инсулин стимулирует выработку А тека-клетками
• снижение И > снижение А
• нормализация А никакого эффекта на И

СПКЯ — гетерогенное заболевание

СПКЯ часто встречается в сочетании с другими эндокринными нарушениями:

1. СПКЯ центрального генеза — дисфункция

гипоталамо-гипофизарной системы

2. «Адреногенитальный синдром»(АГС):

СПКЯ + надпочечниковая гиперандрогения

3. СПКЯ + ожирение + инсулинорезистентность
4. СПКЯ + гиперпролактинемия

Эндокринные нарушения        при СПКЯ

Обязательные эндокринные нарушения при СПКЯ:

• нарушение гонадотропной секреции
• повышение уровня яичниковых андрогенов (андростендион, тестостерон)

Возможные нарушения:

• повышение уровня надпочечниковых андрогенов (дигидроэпиандростерон — сульфат — ДГЭА -С)
• гиперэстрогения
• инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый)
• ожирение
• гиперпролактинемия

Диагноз СПКЯ

• клинические проявления
• объективные данные
• эхоскопические критерии
• гормональные исследования
• лапароскопическое исследование

Клинические аспекты СПКЯ

• Проявляется ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением соотношения ЛГ/ФСГ
• Гиперандрогения — гирсутизм, акне и аллопеция
• Acanthsis Nigricans
• Ожирение не является важным требованием при оценке клиники СПКЯ

Симптомы при ПКЯ

• Олигоменорея у 87%
• Аменорея у 26%
• Ановуляторное бесплодие у 75%
• Гирсутизм у 92%
• Акне у 83%

Симптомы гиперандрогении

(другие названия: гиперандрогения, андрогенизация, симптомы андрогенизации, андрогензависимые симптомы) это внешние патологические симптомы, развитие которых обусловлено андрогенами:

• акне
• себорея
• гирсутизм
• алопеция (облысение)
• вирилизация (развивается только при андрогенпродуцирующих опухолях)

Метаболические нарушения

Возможны:

• ожирение — примерно у 50% больных
• нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность, нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет)
• дислипидемии

Гиперинсулинемия вызывает гиперандрогению при СПКЯ

• увеличение И > увеличение А
• увеличение глюкозы > увеличение И и А
• снижение веса > снижение И и А
• инсулин стимулирует выработку А тека-клетками
• снижение И > снижение А
• нормализация А никакого эффекта на И

Ультразвуковая характеристика яичников при СПКЯ

двухстороннее увеличение яичников

объем яичников > 9 см3

не менее 25% объема яичников — гиперплазированная строма

>10 атретичных фолликулов Æ до 10 мм по периферии, под утолщенной капсулой (не всегда)

 

 

 

Разновидности ПКЯ при УЗ признаках

• Нарушение жирового обмена — 38%
• Менструальные расстройства – 66%
• Гирсутизм – 60%
• Акне — 35%
• Бесплодие — 75%
• Повышение ЛГ – 40%
• Повышение Т – 30%
• Гиперинсулинемия

–при НЖО – 80%

–при нормальном весе – 30-40%

 

• Hirsutism

92% of patients with hirsutism have polycystic ovaries

Adams et al, 1996

• Acne

83% of patients with acne have polycystic ovaries

Bunker et al, 1989
Betti et al, 1990

Jebaili et al, 1994

Гормональное обследование при СПКЯ

• Соотношение ЛГ/ФСГ > 2,5
• Общий и свободный ! тестостерон крови
• Для исключения ВГКН: ДГЭА — С и 17-ОН-прогестерон (предшественник гормонов надпочечников)
• Пролактин
• Инсулин натощак (повышение указывает на наличие инсулинорезистентности), при гиперинсулинемии — глюкозотолерантный тест

Дагностические критерии СПКЯ

Два из трех

• Нарушение менструального цикла

Олигоменорея и/или ановуляция

• Гиперандрогения

Клиническая или биохимическая (Т, ЛГ)

• УЗ признаки поликистозных яичников

Критерии диагностики СПКЯ

• Европа

–на первом месте данные УЗ, затем показатели ЛГ и Т

• США

–на первом месте показатели ЛГ и Т и не принимают во внимание данные УЗ

Продукция андрогенов (%)

	Дегидро-эпиандростерон сульфат	Андростендион	Тестостерон
Надпочечники	90	50	25
Яичники	10	50	25
Экстрагланду-лярно			50

Концентрация основных андрогенов в крови здоровых женщин репродуктивного возраста

Андрогены		нг/мл		нмоль/л
ДГЭА — С		1700 нг/мл = 1,7 мкг/мл		4630 нмоль/л=
Андростендион		1,8		2,6
Тестостерон
общий		0,39 (0,2-0,9*)		1,3
свободный	0,001-0,013 *

 

Лечение СПКЯ определяется:

1. Характером эндокринных нарушений
2. Задачами терапии у конкретной пациентки

Задачи терапии при СПКЯ

• Устранение симптомов андрогенизации
• Регуляция менструального цикла
• Защита эндометрия от гиперплазии
• Коррекция метаболических нарушений
• Контрацепция
• Лечение бесплодия (при желании женщины иметь детей)

 

Алгоритм терапии СПКЯ

Подготовительный этап — коррекция сопутствующих эндокринных нарушений, если таковые имеются: ожирения, инсулинорезистентности, надпочечниковой гиперандрогении, гиперпролактинемии

–Основной этап — антиандрогенная терапия, регуляция менструального цикла и пр., в зависимости от задач терапии у конкретной пациентки

Дополнительный этап — восстановление фертильности — при желании женщины иметь детей

Коррекция эндокринных нарушений при СПКЯ:

1. При ожирении — снижение веса (диета, физические нагрузки, медикаментозные средства)
2. При инсулинорезистентности — метформин
3. При надпочечниковой гиперандрогении — дексаметазон
4. При гиперпролактинемии — агонисты дофамина (бромокриптин, хинаголид, каберголин и др.)

Задача: Защита эндометрия от гиперплазии и регуляция менструального цикла

• Способы решения:
• 1-й вариант: назначение гестагенов с 16 по 25 дни цикла
• 2-й вариант: назначение ОК с антиандрогенным эффектом с 1 по 21 дни цикла — более предпочтителен, т.к. одновременно обеспечивает контрацептивный эффект.

Задача: устранение симптомов андрогенизации

• Способы решения:
• 1. Снижение выработки андрогенов
• 2. Уменьшение количества свободного,
• биологически активного тестостерона в крови
• 3. Прямая блокада действия андрогенов в
• органах-мишенях
• 4. Косметические мероприятия

Ярина + флутамид-метформин является оптимальной комбинацией препаратов для нормализации структуры тела и баланса адипоцитокинов, что является потенциально благоприятным для сердечно-сосудистой системы у пациенток с СПКЯ.

Лечение СПКЯ

• консервативное

–диета

–метформин

–кломифен

–гонадотропины

–ВРТ

• оперативное

СПКЯ ановуляция — лечение

• Снижение веса

–рекомендуется пациентам с ИМТ > 30

–улучшает уровень инсулина (натощак) и андрогенов

–диета с низким содержанием углеводов

–Трудно

Лечение метаболических нарушений при СПКЯ

• Метформин (сиофор, глюкофаг)

Кломифен цитрат

• Овуляция у большинства женщин наступает через 5–12 дней после приема последней таблетки
• Если вес пациентки превышает 90 кг, первоначальная доза может быть 100 мг клостилбегита
• Принимать минимальную эффективную дозу необходимо от 3 до 6 месяцев
• У 50% пациенток овуляция возникает в первом цикле приема
• В 90% случаев беременность возникает между 4 и 6 циклами приема
• Дополнительное назначение гонадотропинов

Кломифен цитрат рекомендуется

• до 30 лет
• с нарушением менструального цикла (олигоменореей) до 5 лет
• с бесплодием до 2-х лет
• с уровнем ЛГ до 10 МЕ/л
• с уровнем ФСГ до 5-7 МЕ/л

Кломифен-резистентность

• возраст более 30 лет
• при индекс массы тела более 25 кг/м2, т. е. при наличии избыточной массы тела или ожирения
• при отношении окружности талии к окружности бедер более 0,8, т. е. при абдоминальном ожирении
• при аменорее
• при длине яичников более 3-4 см
• при среднем объеме яичников более 11 мл
• при уровне ЛГ более 15 МЕ/л
• при уровне эстрадиола более 150 пмоль/л
• при индексе свободных андрогенов (вычисляемом по формуле:
• тестостерон ´ 100/половые гормоны связывающий глобулин) более 6

Адъювантные схемы терапии клостилбегитом

• с повышенным уровнем ДЭАС (дексаметазон 0,5 мг с 5 по 12-14 дни менструального цикла)
• с выраженными признаками поликистозных яичников и повышенной массой тела (метформин 500 мг 3 раза в день в течение 35 дней)
• со сниженным уровнем тиреоидных гормонов (гормоны щитовидной железы)
• с гиперпролактинемией (парлодел, достинекс)

Кломифен цитрат — итоги

• Стартовая доза 100 мг
• 5 дней (с 5 дня менструального цикла)
• Курс 3-6 циклов достаточен для возникновения беременности
• 75% беременностей происходит в первые три цикла
• Овуляция — у 80%, беременность только — у 35-40%

Экзогенное введение гонадотропинов

• мочевые – имеют ФСГ и ЛГ или ФСГ и примесь ЛГ (ЧМГ, меногон, пергонал)
• рекомбинантные, полученные с использованием технологии генной инженерии (пурегон, гонал Ф)