СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ — гетерогенное заболевание, имеющее ТРИ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКА:

  • Олигоменорея и/или ановуляция
  • гиперандрогения, поскольку ЛГ стимулирует выработку андрогенов в тека-клетках яичников
  • кистозные изменения яичников, поскольку избыток андрогенов блокирует фолликулогенез

СПКЯ

  • 3-5% женщин репродуктивного возраста (Asuncion, 2000)
  • 20% у женщин в будущем, которые имеют признаки ПКЯ на УЗ (Polson, 1988; Farquhar, 1994)
  • 30% — аменорея
  • 75% — ановуляторное бесплодие
  • Генетические аспекты у родственников

История СПКЯ

  • 1844 г. – Chereau описал склерокистозные изменения яичников у женщин
  • 1935 г. – Stain – Leventhal установили взаимосвязь между двусторонними кистами яичников, аменореей, гирсутизмом и ожирением
  • 1964 г. – Stain сообщил о пользе клиновидной резекции яичников
  • History of PCOS — 1935
  • Stein and Leventhal
  • 7 patients with polycystic ovaries
  • “Amenorrhea, infertility, masculine type hirsutism and sometimes obesity”
  • 50-60-е гг. ХХ века – установлено увеличение ЛГ при СПКЯ
  • 1980 г. – гиперинсулинемия связанная с СПКЯ
  • 1981 г. – Swanson описал ультразвуковые данные при СПКЯ
  • Использовались термины: поликистозные яичники, болезнь поликистозных яичников (БПКЯ), склерокистоз яичников, болезнь/синдром Штейна-Левенталя, поликистозные яичники центрального генеза, первичные ПКЯ, гиперандрогенная дисфункция яичников, неопухолевая овариальная гиперандрогения и др.
  • 1984 г — ВОЗ утвердила термин “синдром поликистозных яичников” — СПКЯ

СПКЯ

  • первичный

синдром Штейна-Левенталя

болезнь ПКЯ

  • вторичный

 

Гиперинсулинемия вызывает гиперандрогению при СПКЯ

  • увеличение И > увеличение А
  • увеличение глюкозы > увеличение И и А
  • снижение веса > снижение И и А
  • инсулин стимулирует выработку А тека-клетками
  • снижение И > снижение А
  • нормализация А никакого эффекта на И

СПКЯ — гетерогенное заболевание

СПКЯ часто встречается в сочетании с другими эндокринными нарушениями:

  1. СПКЯ центрального генеза — дисфункция

гипоталамо-гипофизарной системы

  1. «Адреногенитальный синдром»(АГС):

СПКЯ + надпочечниковая гиперандрогения

  1. СПКЯ + ожирение + инсулинорезистентность
  2. СПКЯ + гиперпролактинемия

Эндокринные нарушения        при СПКЯ

Обязательные эндокринные нарушения при СПКЯ:

  • нарушение гонадотропной секреции
  • повышение уровня яичниковых андрогенов (андростендион, тестостерон)

Возможные нарушения:

  • повышение уровня надпочечниковых андрогенов (дигидроэпиандростерон — сульфат — ДГЭА -С)
  • гиперэстрогения
  • инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый)
  • ожирение
  • гиперпролактинемия

Диагноз СПКЯ

  • клинические проявления
  • объективные данные
  • эхоскопические критерии
  • гормональные исследования
  • лапароскопическое исследование

Клинические аспекты СПКЯ

  • Проявляется ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением соотношения ЛГ/ФСГ
  • Гиперандрогения — гирсутизм, акне и аллопеция
  • Acanthsis Nigricans
  • Ожирение не является важным требованием при оценке клиники СПКЯ
Читайте так же про:  Заболеваемость населения как медико-социальная проблема. Эпидемиологические методы изучения заболеваемости.

Симптомы при ПКЯ

  • Олигоменорея у 87%
  • Аменорея у 26%
  • Ановуляторное бесплодие у 75%
  • Гирсутизм у 92%
  • Акне у 83%

Симптомы гиперандрогении

(другие названия: гиперандрогения, андрогенизация, симптомы андрогенизации, андрогензависимые симптомы) это внешние патологические симптомы, развитие которых обусловлено андрогенами:

  • акне
  • себорея
  • гирсутизм
  • алопеция (облысение)
  • вирилизация (развивается только при андрогенпродуцирующих опухолях)

Метаболические нарушения

Возможны:

  • ожирение — примерно у 50% больных
  • нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентность, нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет)
  • дислипидемии

Гиперинсулинемия вызывает гиперандрогению при СПКЯ

  • увеличение И > увеличение А
  • увеличение глюкозы > увеличение И и А
  • снижение веса > снижение И и А
  • инсулин стимулирует выработку А тека-клетками
  • снижение И > снижение А
  • нормализация А никакого эффекта на И

Ультразвуковая характеристика яичников при СПКЯ

двухстороннее увеличение яичников

объем яичников > 9 см3

не менее 25% объема яичников — гиперплазированная строма

>10 атретичных фолликулов Æ до 10 мм по периферии, под утолщенной капсулой (не всегда)

 

 

 

Разновидности ПКЯ при УЗ признаках

  • Нарушение жирового обмена — 38%
  • Менструальные расстройства – 66%
  • Гирсутизм – 60%
  • Акне — 35%
  • Бесплодие — 75%
  • Повышение ЛГ – 40%
  • Повышение Т – 30%
  • Гиперинсулинемия

–при НЖО – 80%

–при нормальном весе – 30-40%

 

  • Hirsutism

92% of patients with hirsutism have polycystic ovaries

Adams et al, 1996

  • Acne

83% of patients with acne have polycystic ovaries

Bunker et al, 1989
Betti et al, 1990

Jebaili et al, 1994

Гормональное обследование при СПКЯ

  • Соотношение ЛГ/ФСГ > 2,5
  • Общий и свободный ! тестостерон крови
  • Для исключения ВГКН: ДГЭА — С и 17-ОН-прогестерон (предшественник гормонов надпочечников)
  • Пролактин
  • Инсулин натощак (повышение указывает на наличие инсулинорезистентности), при гиперинсулинемии — глюкозотолерантный тест

Дагностические критерии СПКЯ

Два из трех

  • Нарушение менструального цикла

Олигоменорея и/или ановуляция

  • Гиперандрогения

Клиническая или биохимическая (Т, ЛГ)

  • УЗ признаки поликистозных яичников

Критерии диагностики СПКЯ

  • Европа

–на первом месте данные УЗ, затем показатели ЛГ и Т

  • США

–на первом месте показатели ЛГ и Т и не принимают во внимание данные УЗ

Продукция андрогенов (%)

Дегидро-эпиандростерон сульфат Андростендион Тестостерон
Надпочечники 90 50 25
Яичники 10 50 25
Экстрагланду-лярно 50

Концентрация основных андрогенов в крови здоровых женщин репродуктивного возраста

Андрогены нг/мл нмоль/л
ДГЭА — С 1700 нг/мл = 1,7 мкг/мл 4630 нмоль/л=
Андростендион 1,8 2,6
Тестостерон
общий 0,39 (0,2-0,9*) 1,3
          свободный 0,001-0,013 *
Читайте так же про:  СТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (инфаркт миокарда ,тяжелый приступ стенокардии).

 

Лечение СПКЯ определяется:

1. Характером эндокринных нарушений
2. Задачами терапии у конкретной пациентки

Задачи терапии при СПКЯ

  • Устранение симптомов андрогенизации
  • Регуляция менструального цикла
  • Защита эндометрия от гиперплазии
  • Коррекция метаболических нарушений
  • Контрацепция
  • Лечение бесплодия (при желании женщины иметь детей)

 

Алгоритм терапии СПКЯ

Подготовительный этапкоррекция сопутствующих эндокринных нарушений, если таковые имеются: ожирения, инсулинорезистентности, надпочечниковой гиперандрогении, гиперпролактинемии

Основной этапантиандрогенная терапия, регуляция менструального цикла и пр., в зависимости от задач терапии у конкретной пациентки

Дополнительный этапвосстановление фертильности — при желании женщины иметь детей

Коррекция эндокринных нарушений при СПКЯ:

  1. При ожирении — снижение веса (диета, физические нагрузки, медикаментозные средства)
  2. При инсулинорезистентности — метформин
  3. При надпочечниковой гиперандрогении — дексаметазон
  4. При гиперпролактинемии — агонисты дофамина (бромокриптин, хинаголид, каберголин и др.)

Задача: Защита эндометрия от гиперплазии и регуляция менструального цикла

  • Способы решения:
  • 1-й вариант: назначение гестагенов с 16 по 25 дни цикла
  • 2-й вариант: назначение ОК с антиандрогенным эффектом с 1 по 21 дни цикла — более предпочтителен, т.к. одновременно обеспечивает контрацептивный эффект.

Задача: устранение симптомов андрогенизации

  • Способы решения:
  • 1. Снижение выработки андрогенов
  • 2. Уменьшение количества свободного,
  • биологически активного тестостерона в крови
  • 3. Прямая блокада действия андрогенов в
  • органах-мишенях
  • 4. Косметические мероприятия

Ярина + флутамид-метформин является оптимальной комбинацией препаратов для нормализации структуры тела и баланса адипоцитокинов, что является потенциально благоприятным для сердечно-сосудистой системы у пациенток с СПКЯ.

Лечение СПКЯ

  • консервативное

–диета

–метформин

–кломифен

–гонадотропины

–ВРТ

  • оперативное

СПКЯ ановуляция — лечение

  • Снижение веса

–рекомендуется пациентам с ИМТ > 30

–улучшает уровень инсулина (натощак) и андрогенов

–диета с низким содержанием углеводов

–Трудно

Лечение метаболических нарушений при СПКЯ

  • Метформин (сиофор, глюкофаг)

Кломифен цитрат

  • Овуляция у большинства женщин наступает через 5–12 дней после приема последней таблетки
  • Если вес пациентки превышает 90 кг, первоначальная доза может быть 100 мг клостилбегита
  • Принимать минимальную эффективную дозу необходимо от 3 до 6 месяцев
  • У 50% пациенток овуляция возникает в первом цикле приема
  • В 90% случаев беременность возникает между 4 и 6 циклами приема
  • Дополнительное назначение гонадотропинов
Читайте так же про:  Гинекология миома матки, эндометрия матки

Кломифен цитрат рекомендуется

  • до 30 лет
  • с нарушением менструального цикла (олигоменореей) до 5 лет
  • с бесплодием до 2-х лет
  • с уровнем ЛГ до 10 МЕ/л
  • с уровнем ФСГ до 5-7 МЕ/л

Кломифен-резистентность

  • возраст более 30 лет
  • при индекс массы тела более 25 кг/м2, т. е. при наличии избыточной массы тела или ожирения
  • при отношении окружности талии к окружности бедер более 0,8, т. е. при абдоминальном ожирении
  • при аменорее
  • при длине яичников более 3-4 см
  • при среднем объеме яичников более 11 мл
  • при уровне ЛГ более 15 МЕ/л
  • при уровне эстрадиола более 150 пмоль/л
  • при индексе свободных андрогенов (вычисляемом по формуле:
  • тестостерон ´ 100/половые гормоны связывающий глобулин) более 6

Адъювантные схемы терапии клостилбегитом

  • с повышенным уровнем ДЭАС (дексаметазон 0,5 мг с 5 по 12-14 дни менструального цикла)
  • с выраженными признаками поликистозных яичников и повышенной массой тела (метформин 500 мг 3 раза в день в течение 35 дней)
  • со сниженным уровнем тиреоидных гормонов (гормоны щитовидной железы)
  • с гиперпролактинемией (парлодел, достинекс)

Кломифен цитрат — итоги

  • Стартовая доза 100 мг
  • 5 дней (с 5 дня менструального цикла)
  • Курс 3-6 циклов достаточен для возникновения беременности
  • 75% беременностей происходит в первые три цикла
  • Овуляция — у 80%, беременность только — у 35-40%

Экзогенное введение гонадотропинов

  • мочевые – имеют ФСГ и ЛГ или ФСГ и примесь ЛГ (ЧМГ, меногон, пергонал)
  • рекомбинантные, полученные с использованием технологии генной инженерии (пурегон, гонал Ф)