ОБЪЕМ ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ ДЛЯ РЕГИДРАТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ (В МЛ/КГ) ПО ФОРМУЛЕ БАЛАГИНА
Степень эксикоза | Объем жидкости в возрастной группе | |||||
1 – 3 месяца | 4 – 6 месяцев | 7 – 12 месяцев | ||||
В сутки | В/в | В сутки | В/в | В сутки | В/в | |
1 степень | 200 | 60 | 180 | 65 | 150 | 50 |
2 степень | 250 | 130 | 230 | 120 | 200 | 90 |
3 степень | 350 | 200 | 300 | 140 | 250 | 130 |
Суточный объем жидкости для новорожденных составляет при эксикозе 1 степени (8 – 12%) – 190 – 250 мл/кг, при 2 степени (13 – 20%) – 230 – 300 мл/кг, при 3 степени (21 – 30%) – 300 – 450 мл/кг.
Существует другой объемный метод расчета жидкости:
ЖП = ФП + ЖВО + ЖТПП;
ЖП (жидкость поддержания) можно рассчитать по формуле:
ФП (физиологическая потребность)
ЖВО (жидкость возмещения)
ЖТПП (жидкость текущих патологических потерь).
Удобной и информативной является номограмма Абердина. По номограмме определяется минимальная суточная потребность в натрии и калии, воде, полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.
ООЖ= МИН. СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ+ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ
Неощутимые потери воды 1.через кожу возрастают на 10мл/кг массы тела в сутки при повышении температуры выше 37С на каждый градус при длительности лихорадки более 8 часов. При наличии 2.одышки добавляется 15 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус 20 дыхательных движений выше нормы, при рвоте – 20 мл/кг в сутки, при наличии жидкого стула в среднем – 20 мл/кг в сутки. Но если со стулом теряется большое количество жидкости, то предлагается следующий расчет: при умеренной диарее – 30 – 40 мл/кг, при сильной диареи – 60 – 70 мл/кг, при профузной – 120 – 140 мл/кг.
При парезе кишечника потребность в жидкости увеличивается параллельно его степени. При парезе кишечника 2 степени – дополнительно вводится 20 мл/кг/сутки, при 3 степени – 40 мл/кг/сутки. Данный метод расчета жидкости применяется в первые сутки до ликвидации дефицита массы тела, а в последующем учитывается ФП и ЖТПП.
Соотношение глюкозы и коллоидно-солевых растворов должно быть следующим: при 1 степени – 4 или 3:1,при 2 степени – 2:1, при 3 степени – 1:1. Учитывая, что коллоидные растворы готовятся на физрастворе, дефицит солей натрия компенсируется за счет коллоидов. Дефицит калия восполняется за счет введения калия с глюкозой, поэтому введение солевых растворов должно быть ограничено, за исключением эксикоза 2 – 3 степени.
Выбор глюкозо-коллоидно-солевых растворов определяется задачей инфузионной терапии: регидратация, дезинтоксикация, ликвидация белкового дефицита и др. с этой целью используют низкомолекулярные плазмозаменители дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез 10 мл/кг). Реополиглюкин (10 – 15 мл/кг), естественные коллоиды (плазма, альбумин, кровь 10- 15 мл/кг) для улучшения реологических свойств крови, ликвидация расстройств микроциркуляции и восполнение белка, глюкоза-калий-инсулиновые смеси для восстановления и поддержанием водно-солевого обмена. При «чистой» кишечной инфекций без фоновых и сопутствующих заболеваний можно вводить 5% раствор глюкозы, там же где имеются энцефалопатия, пневмония целесообразно применять 10% раствор глюкозы. В вводимой глюкозе равномерно растворяют инсулин (из расчета 1 ед. инсулина на 5 грамм сахара) и 7,5% раствор хлорида калия (из расчета 1 – 4 мл/кг в сутки).
Потребности в калии могут быть определены на основании лабораторных исследований по формуле:
К в сутки = К норма – К больного х М (вес больного в кг).
Концентрация калия в 100 мл глюкозы не должна превышать 13 мл. По этой же формуле можно рассчитать и потребность в натрии. Для коррекции метаболического ацидоза в/в назначают бикарбонат натрия 4% из расчета 1 – 2 мл/кг разовая доза, или 4 – 5 мл/кг в сутки.
Объем стартового раствора при эксикозе 1 степени составляет 8 мл/кг массы тела, при 2 степени – 12 мл/кг, при 3 степени – 16 мл/кг. Объем стартового раствора для коррекции дефицита ОЦК может быть определен и другими способами.
Потребность в воде могут быть вычислены по величине гематокритного показателя:
Нt норма – Нt больного М
К =———————————— х ————
100 — Нt норма 5
где, К – количество жидкости, необходимое для ликвидации дефицита ОЦК,
Нt норма – гематокрит здорового ребенка
Нt больного – гематокрит больного ребенка
М – масса тела больного (в кг).
Следующий способ расчета стартового раствора приведен ниже:
К = 4 х М х Д
Где, К – количество жидкости в мл
М – масса тела в кг
Д — степень обезвоживания
4 – постоянная величина
Все рассчитанное количество жидкости вводится в/в струйное, медленно, в подогретом виде до 37С под контролем ЦВД, пульса, сердечной деятельности. При повышении ЦВД выше 50 – 80 мл водного столба (по данным различных авторов) необходимо перейти на в/в капельное введение.
При вододефицитном обезвоживании стартовым раствором является 5 или 10% раствор глюкозы, при соледефицитном — коллоидно-солевые растворы.
Скорость в/в капельного введения жидкости зависит от возраста ребенка и степени обезвоживания. Скорость введения будет зависеть от коррекции ОЦК в течение первого часа, в последующие 8 – 10 часов покрывается дефицит веса. Инфузионная терапия последующих часов суток направлена на покрытие продолжающих потерь, в таких случаях скорость будет зависеть индивидуально. При введении глюкозо-солевых растворов во 2-ю фазу инфузионной терапии необходимо более медленное введение растворов от 6 до 10 кап/мин. При эксикозе 2 степени и, особенно, при 3 степени необходимо распределить весь объем жидкости равномерно в течение суток.
Инфузионную терапию необходимо проводить, соблюдая определенную последовательность введения жидкости по фазам.
1-ая фаза (продолжительность от 30 минут до 2 – 4 часов) предусматривается восстановление ОЦК.
2-ая фаза (18 – 24 часа) – восстановление дефицита внеклеточного натрия и частично кислотно-щелочного равновесия.
3-ая фаза (до 4-х дней) – восстановление дефицита калия и полное выравнивание кислотно-щелочного равновесия.
При эксикозе 1 степени и при сохранении пассажа по кишечнику, инфузионная терапия не показана. В этих случаях назначают оральную регидратацию, при проведении которой применяют глюкозо-солевые растворы (глюкосолан или регидрон).
Оральная регидратация проводится в 2 этапа. В течение первых 6 часов ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. В последующие часы проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся потерь. Расчет жидкости на первом этапе проводится по следующей формуле:
V = M x 75
Где, V – объем жидкости, M – масса тела больного, 75 – коэффициент.
На 2-м этапе проводится поддерживающая терапия, которая зависит от продолжающихся патологических потерь жидкости и солей, теряемых с рвотой и испражнениями. При этом в каждый последующий 6-часовой отрезок времени ребенок должен выпить столько жидкости, сколько он потерял за предыдущие 6 часов. Ориентировочный объем жидкости на 2 этапе этом этапе — 80,0 – 100,0 мл/кг/сутки. Регидратация продолжается до нормализации стула. Рассчитанный на 1 час объем жидкости дозируется чайными ложками (1 – 2 ложки) каждые 5 – 10 минут. Наряду с глюкозо-солевыми растворами необходимо назначать чай, кипяченую воду, рисовый отвар, коратиновая смесь, отвар изюма и отвары трав. Эффективность оральной регидратации оценивается по ликвидации или уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи.
Диетотерапия. В настоящее время водно-чайная пауза не рекомендуется, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах кишечных инфекций пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а водно-чайные паузы значительно ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы репарации.
Объем и состав питания определяются возрастом детей, характером вскармливания до заболевания, тяжестью и формой болезни. У детей раннего возраста в период разгара болезни рекомендуется уменьшение объема пищи в первый день лечения на 50% и увеличение кратности кормлений до 6 – 8 – 10 раз в сутки (соответственно через 2 – 2,2 – 3 часа). В течение 3 – 4 дней должен быть восстановлен нормальный объем питания.
Оптимальным видом питания детей грудного возраста является материнское молоко. Детям, в том числе первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси (ацидофильное молоко, «Нарине», «Балдырган», «Биолакт» и др.). на 3 – 4 день заболевания, после восстановления нормального объема питания постепенно водится прикорм.