Сестринский процесс при ревматизме
Терминология
- Болезнь Сокольского-Буйо
- Ревматизм, ревматическая атака
- Острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца (МКБ-10)
Определение
- ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита/фарингита у предрасположенных лиц с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы (антигены) стрептококка группы А и перекрестной реактивности со сходными эпитопами тканей человека (сердце, суставы, ЦНС)
Патогенез
Фазы воспаления цикл развития 3 — 4 месяца
- Мукоидное набухание*
- Фибриноидное набухание
- Формирование Ашофф-талалаевских гранулём
- Склероз
*обратимая стадия
Факторы риска
- Очаги инфекции
- Наследственная предрасположенность
- «уязвимый» возраст
- Скученность населения
- Неудовлетворительные жилищно-санитарные условия
- Низкий уровень медицинской помощи
Распространенность
- В развивающихся странах – часто ( до 100-150/100тыс. населения)
- В развитых странах – реже (5/100тыс)
- В России в первой половине 20 в. была высокой, во второй – снизилась (применение антибиотиков?)
Классификация
| Клиничес-кие варианты | Клинические проявления | Исход | Стадии недостаточности кровообращения | ||
| Основные | Дополни-тельные | ||||
| По Василенко- Стражеско | NYHA | ||||
| Острая ревматичес-кая лихорадкаПровторная ревматичес-кая лихорадка | КардитАртрит
Хорея Кольцевид-ная эритема |
ЛихорадкаАртралгия
Абдоминаль-ный синдром Серозиты |
ВыздоровлениеРевматическая болезнь сердца -без порока сердца
-с пороком сердца |
0I
IIA IIB III |
0I
II III IV |
Ревматическая атака
- Продолжительность в среднем 16 недель
- Интоксикация ( слабость, потливость, лихорадка, утомляемость)
- Специфические синдромы («большие» признаки)
- Неспецифические проявления («малые» признаки)
Диагностические критерии ревматической лихорадки
| Большие критерии | Малые критерии | Подтверждение А-стрептокковой инфекции |
| КардитМигрирующий полиартрит
Малая хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки |
КЛИНИЧЕСКИЕАртралгия
Лихорадка ЛАБОРАТОРНЫЕ — острофазовые тесты: -СОЭ -С-РБ Удлинение интервала PQ на ЭКГ |
Культура из зеваПоложительный экспресс-тест на стрептококковый антиген
Стрептококковые антитела (антистрептолизин-О) |
- Большие признаки
- Кардит
–Миокардит: расширение сердца, нарушения ритма + СН
–Эндокардит (вальвулит)-развитие порока сердца (появление шума)
–Перикардит (реже) Шум трения + боли
- Артрит при ревматизме
- Полиартрит ( продолжительность – около месяца)
–Поражение крупных суставов
–«летучесть» (мигрирующий артрит)*
–Симметричность
–Полная обратимость
*На фоне терапии вовлечения новых суставов не наблюдается
Поражение ЦНС
- Малая хорея (синонимы: хорея Сиденгама, пляска святого Витта)
- Характерна для детей и подростков (в основном – девочек)-до 20 лет
- Возникает позднее полиартрита (через 1 -7мес после стрептококковой инфекции)
- Симптомы:
–Эмоциональная лабильность
–Некоординируемые движения
–Мышечная слабость
Поражение кожи и клетчатки
- Ревматические узелки
–Около10%(редко)
–Безболезненные, 0,5-2см
–Проходят в течение 1-2 недель
- Кольцевидная эритема
–Редко (до10%)
–На туловище, конечностях, шее
–Не бывает на лице
–Быстро меняется, исчезает
- Узловатая эритема – не является специфичным проявлением ревматизма!
Узловатая эритема
- Малые признаки
- Артралгии (от легкой до нестерпимой)
- Лихорадка ( несколько недель, от субфебрильной до 38,5-400С)
- неспецифические проявления (в «диагностические критерии» не входят)
–Абдоминальные боли
–Носовые кровотечения
Другие возможные поражения при ревматизме
( обусловленные преимущественно васкулитом)
- Плеврит
- Легочный васкулит (пневмонит)
- Гепатит
- Гломерулонефрит
- Иридоциклит, кератит
- Тиреоидит (редко)
Лабораторная и инструментальная диагностика
- Неспецифические воспалительные изменения
–Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево
–Повышение СОЭ
–СРБ и другие «острофазовые» тесты
- Изменения на ЭКГ
–Неспецифические «мышечные» изменения
–Экстрасистолия
–Нарушения АВ-проводимости
- ЭхоКГ (расширение полостей, изменения клапанов, нарушение сократимости, перикардиальный выпот)
- Атриовентрикулярная блокада
1 степени
Лечение
- Постельный режим (не менее 3 нед)
- Дета, богатая белками и витаминами (ограничение соли и углеводов)
- Антибиотики (пенициллины)
- НПВС (аспирин, диклофенак)-4-6 нед
- При хорее-противосудорожные
- Преднизолон (при тяжелом течении)
Профилактика
- Санация очагов инфекции
- Бициллинопрофилактика 1 раз в месяц:
–бензатин бензилпенициллин G (Экстенциллин) 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3-4 недели
–Бициллин-1 1,2-2,4 млн ЕД 1раз в неделю
(При непереносимости – эритромицин 250 мгх2р/д)
Продолжительность
–Не менее 10 лет от последней атаки или до 25 лет (если нет порока)
–Пожизненно (если есть порок сердца)
Инфекционный эндокардит
Синонимы: бактериальный эндокардит, септический эндокардит
Внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови
Классификация
- По течению
–Острый
–подострый
- По предшествующему состоянию поврежденных структур сердца
–На естественных клапанах
- Первичный (на интактных клапанах)
- Вторичный (на поврежденных клапанах)
–На протезах клапанов
- Ранний (до 1 года после операции)
- поздний
- Особые формы
– у наркоманов
–нозокомиальный (позднее 72 часов либо после инвазивных вмешательств в течение 6 мес)
–У стариков
–На гемодиализе
По локализации:
- Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана
- Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана
- Инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана
- Инфекционный эндокардит с поражением пульмонального клапана
- Пристеночный инфекционный эндокардит
Этиология
- Стрептококки
- Стафиллококки
- Энтерококки
- Грамотрицательные бактерии группы НАСЕК (Haemophylus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Ekinella, Kingella)
- Другие грамотрицательные бактерии
- Грибы
- С отрицательной гемокультурой
- Полимикробная ассоциация (у наркоманов)
Факторы риска
- Очаговая инфекция
- Инвазивные вмешательства
- Иммунодефицит
- Инъекционная наркомания
- Протезы клапанов сердца
- Повреждения клапанов:
–Пороки (врожденные и приобретенные)
–Аномалии развития
Клинические проявления
- Системные признаки воспаления
–Лихорадка, интоксикация
–Лабораторные признаки воспаления
- Поражения эндокарда (клапанов)
–Шум в сердце
–Сердечная недостаточность
- Поражения кожи
–Геморрагическая сыпь (васкулит)
–Узелки Ослера
- Поражение внутренних органов
–Спленомегалия, инфаркты селезенки
–Гломерулонефрит, инфаркт почки
–ОНМК, менингит, абсцесс мозга
–Инфаркт миокарда
–Пневмонии, ТЭЛА
- Геморрагическая сыпь (петехии)
- Петехиальная сыпь
- Диагностика
- ЭхоКГ
–Вегетации
–Повреждение клапанов
- Посевы крови на стерильность
–До начала антибактериальной терапии
–Не менее 3- 4-х проб крови
–При необходимости – хранить в термостате при 370С
Лечение
- Антибактериальная терапия
–Парэнтерально, как правило, не менее 2-х препаратов
–Не менее 4-6 недель
–С учетом чувствительности
- Иммунотропные
–Иммуноглобулины
–Глюкокортикостероиды (по показаниям)
- Хирургическое лечение (иссечение и протезирование пораженных клапанов)
Профилактика
- Антибиотикопрофилактика у группы риска при инвазивных вмешательствах (в т.ч. стоматологических)
- Санация очагов инфекции
- Борьба с наркоманией
- Диспансерное наблюдение пациентов из групп риска
Процедуры, при которых показана профилактика инфекционного эндокардита
- Стоматологические процедуры с риском повреждения слизистой рта и десен
- Бронхоскопия жестким прибором
- Цистоскопия (при инфекции мочевых путей)
- Биопсия мочевых путей и простаты
- ТУР предстательной железы, бужирование уретры
- Тонзилэктомия, аденоидэктомия
- Дилатация пищевода или склеротерапия расширенных вен пищевода
- Операции при обструкции жёлчевыводящих путей
- Литотрипсия
- Гинекологические операции и роды при наличии инфекции