Настоящие проблемы неподвижного пациента
- Нарушение показателей различных функций органов и систем (нарушение ритма сердца, одышка, отёки, головная боль из-за повышенного АД, боль в грудной клетке, рвота, боль и отёчность в суставах и т.д.)
- Ограничение подвижности
- Дефицит самоухода
- Дефицит общения
- Нарушение естественного питания
- Психологический дискомфорт
Приоритетные проблемы пациентов в бессознательном состоянии
- Отсутствие сознания
- Неспособность самоухода
- Невозможность адекватного питания
- Недержание мочи
- Недержание кала
- Нарушение дыхания
- Нарушение сердечной деятельности
Потенциальные проблемы пациента с ограниченной подвижностью
- Риск развития пролежней
- Риск развития опрелостей
- Риск асфиксии
- Риск развития контрактуры и гипотрофии мышц
- Риск перелома вследствие остеопороза
- Риск тромбообразования в периферических венах
- Риск развития гипостатической пневмонии
- Риск развития запоров
- Риск развития метеоризма
- Риск развития уроинфекции
- Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы)
Риск развития гипостатической пневмонии
1 этап: информация, позволяющая медсестре заподозрить данную проблему
- Постельный режим
- Подключение к ИВЛ
- Нарушение сознания
2 этап: сестринский диагноз «Риск развития гипостатической пневмонии»
3 этап:
Задачи | План сестринских вмешательст в |
1. Предупредить развитие гипостатической пневмонии | · Поощрять перевороты набок, положение Фаулера (если нет противопоказаний)
· Глубокое дыхание с откашливанием через каждые 2 часа · Исключить сквозняки и холодную кровать · Оксигенотерапия · ЛФК · Надувание резиновых воздушных шаров · Вибрационный массаж, постуральный дренаж 2-3 раза в день · Упражнения на сопротивление: эспандеры, эластические бинты, ленты · Регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря · Соблюдение правил СПЭР |
2. Наблюдение над функциональным состоянием | · Термометрия
· Ритмичность и ЧДД |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития контрактур и гипотрофии мышц
1 этап: пациент страдает системным заболеванием соединительной ткани, артрозом, малоподвижен
2 этап: сестринский диагноз «Риск развития контрактур и гипотрофии мышц»
3 этап:
- Объяснить причины развития тугоподвижности в суставах и контрактур и профилактику их возникновения
- Объяснять важность самостоятельного умывания и причёсывания
- Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности сустава
- Выполнять упражнения на сопротивление
- Поощрять увеличивать объём и амплитуду движений
- Объяснять важность соответствующих упражнений
- Использовать упор для ног, перпендикулярный к поверхности постели во избежание провисания стоп
- Поддерживать кисти в удобном функциональном положении (валики, подушки)
- Поощрять родственников участвовать в упражнениях и перемещениях пациентов
- Разработать план индивидуальных занятий и план обучения пациентов по данной проблеме
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития переломов
1 этап: при сборе информации обращать внимание на пожилой возраст, женский пол, наличие остеопороза
2 этап: постановка сестринского диагноза «Риск развития переломов»
3 этап:
Задачи | План сестринских вмешательств |
1. Предупредить возникновение переломов | · Добиваться максимального выравнивания конечностей
· С осторожностью выполнять движения на сопротивление · Обучить пациентов правилам биомеханики · Предупредить об опасности резких поворотов и наклонов · Использовать трости, поручни при перемещении · Контроль над питанием с добавлением белка, кальция и фосфора: мясо, печень, бобовые, яйцо, рыба, молочные продукты |
2. Составить план обучения пациента по ликвидации соответствующего дефицита знаний и умений | См. методическое пособие «Общение и педагогика в сестринском деле» |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы)
1 этап: информация, позволяющая выявить данную проблему:
- Головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное
- Нарушение ритма работы сердца при натуживании на высоте вдоха
2 этап: сестринский диагноз «Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы»
Задачи | План сестринских вмешательств |
Предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений | · Обучить технике активных и пассивных движений
· Помогать изменять положение пациента, соблюдая правила перемещения, поднимая угол кровати или усаживая с опущенными ногами, исключая резкие движения, выполняя движения только на выдохе · При изменении положения из горизонтального на спине в вертикальное: поворот набок, затем опустить ноги, только после этого на выдохе перевести пациента в вертикальное положение · Предупредить об опасности задержки дыхания при движениях · Избегать переутомления пациента |
Наблюдение над функциональным состоянием | · Термометрия
· Пульс, АД · Ритмичность и ЧДД |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития запоров
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
- Постельный режим
- Психологический дискомфорт из-за постельного режима
- Отсутствие клетчатки в пищевом рационе
- Гиподинамия
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития запоров»
3 этап
Задачи | План сестринских вмешательств |
1. Определить тактику в отношении врача | · Поставить врача в известность |
2. Предупредить развитие запоров | · Рекомендовать и обеспечить диету с достаточным количеством клетчатки
· Рекомендовать достаточное количество жидкости в течение суток (2 и более литров) · Утром натощак: 1 стакан холодной воды + соловая ложка мёда + чернослив + растительное масло · Обучить упражнениям по напряжению мышц живота · Убедить в пользе движений · Консультация диетолога при необходимости |
3. Наблюдение над функциональным состоянием | · Контроль над регулярностью стула, состоянием ануса |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития уроинфекции и камнеобразования
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
- Недержание, неудержание мочи
- Наличие цистостомы
- Катетеризация временная или постоянная
- Проведение цистоскопии
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития уроинфекции»
3 этап
Задачи | План сестринских вмешательств |
1. Определить тактику в отношении врача | · Поставить врача в известность |
2. Предупредить развитие уроинфекции | · Поощрять переворачиваться или изменять положение через каждые 2 часа
· Добиваться мочеиспускания через каждые 2 часа · Контролировать цвет мочи · Гигиеническая обработка промежности через каждые 4 часа или после каждого мочеиспускания · Подкисление мочи: введение в пищевой рацион лимона · Ограничение кальция: творога · Употребление достаточного количества воды: не менее 2 литров в сутки · Контроль над приёмом антисептиков · Уход за катетером, цистостомой |
3. Наблюдение над функциональным состоянием | · Термометрия
· Контроль над диурезом (почасовой, дневной, ночной, суточный) · Контроль над цветом мочи |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом
Риск развития тромбоэмболических осложнений
1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
- Длительный постельный режим
- Пожилой и старческий возраст
- Состояние после операции
- Варикозное расширение вен
- Фибринопатии
- Застойные процессы в органах и тканях и т.д.
2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития тромбоэмболических осложнний»
3 этап
Задачи | План сестринских вмешательств |
1. Определить тактику в отношении врача | · Поставить врача в известность |
2. Предупредить тромбоэмболические осложнения | · Поощрять переворачиваться или изменять положение через каждые 2 часа, переводить из горизонтального положения в вертикальное не допуская резкого изменения положения
· Усаживать с опущенными ногами, периодически придавать ногам возвышенное положение · Использовать эластические чулки, бинты, гольфы · Выполнять упражнения на сгибание и разгибание конечностей в пределах подвижности сустава, упражнения на сопротивление · Поощрять активность пациента, участие родственников · Придавать правильное положение без сдавливания конечностей · Введение в рацион клюквы, облепихи |
3. Наблюдение над функциональным состоянием | · Внешний вид
· Показатели функции дыхания |
4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам
5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом