Дородовый врачебный патронаж
дата _______________ срок гестации _________________________
ФИО беременной________________________________________________________________________
домашний адрес _____________________________________________телефон____________________
ФИО врача________________________________________________№ участка ___________________
Социальный анамнез
Полнота семьи __________________ Возраст матери ______________ Возраст отца ______________
Образование матери ____________________________ Место работы ____________________________
Профессия__________________________________ Профессиональные вредности ________________
Образование отца ______________________________Место работы ____________________________
Профессия _________________________________ Профессиональные вредности _________________
Психологический климат в семье __________________________________________________________
Вредные привычки матери ______________________________отца _____________________________
Асоциальные формы поведения________________ Жилищно-бытовые условия __________________
Материальная обеспеченность __________________ Социально-гигиенические условия воспитания ребенка_______________________________________________________________________________
Заключение по социальному анамнезу (подчеркнуть)
-социальный анамнез не отягощен
-отягощенность социального анамнеза низкая, умеренная, высокая
Генеалогический анамнез
Заключение по генеалогическому анамнезу
— генеалогический анамнез не отягощен
— генеалогический анамнез отягощен по моногенным и хромосомным заболеваниям
— отягощенность генеалогического анамнеза: низкая (10 = 0 – 0,2), умеренная (10=0,3-0,5), выраженная (10=0,6-0,8), высокая(10=0,9 и выше)
Направленность риска: предрасположенность к ______________________________________________
Биологический анамнез
Беременность по счету _______ Роды ________ Количество детей в семье _______________________
Исходы предыдущих беременностей _______________________________________________________
Срок между данной и предыдущей беременностью (аборты, выкидыши)_________________________
Хронические состояния или заболевания ___________________________________________________
Острые заболевания, обострения хронических, операции (с указанием срока беременности) _______________________________________________________________________________________
Использование медикаментов во время беременности ________________________________________
Течение данной беременности (осложнения) ________________________________________________
Питание во время беременности ___________________________________________________________
Соблюдение режима дня _____________________ физическая активность _______________________
Антенатальная профилактика рахита _______________________________________________________
Состояние грудной железы (форма соска) __________________________________________________
Заключение по антенатальному анамнезу: (подчеркнуть)
— антенатальный анамнез не отягощен
— отягощенность антенатального анамнеза: низкая, умеренная, выраженная, высокая
Риск гипогалактии (подчеркнуть): возможна гипогалактия, прогноз сомнительный, прогноз благоприятный.
Общее заключение по дородовому патронажу
- ожидается рождение здорового ребенка
- ожидается рождение ребенка с риском: (подчеркнуть)
1.Патология ЦНС. 2.Внутриутробного инфицирования. 3.Развитие трофических нарушений и эндокринопатии. 4.Развитие врожденных пороков органов и систем, наследственно-обусловленных заболеваний. 5.Из групп социального риска. 6.______________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ
По исключению (минимизации) факторов риска _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Формирование гестационной и лактационной доминанты _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Советы по наблюдению и обследованию____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Особенности режима ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности питания ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Профилактика гипогалактии ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Специфическая антенатальная профилактика рахита _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Специфическая профилактика анемии ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Физическая активность __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гигиена беременной_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Советы по приобретению детского приданого _______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата ___________________ Подпись врача___________________