Схема сестринской карты пациента по МДК 02.06. Участие в паллиативной помощи
Объективное исследование
В контакт вступает (не вступает). Если в контакт не вступает – указать причину.
Сознание (ориентация в собственной личности, пространстве, времени)
Речь (без особенностей, афазия и др.)
Память (на текущие события и др.)
Диагностика деменции при необходимости: Тест с 10-ю словами. Тест на названия пальцев. Тест с циферблатом часов.
Передвижение (самостоятельное, если да – в каких пределах; пользуется ходунками, костылями, тростью, инвалидным креслом.)
Телосложение, конституция, рост, масса, степень питания (удовлетворительное, повышенное, ожирение, пониженное, кахексия)
Кожные покровы (цвет, влажность, тургор, сыпь, трофические изменения, температура, рубцы и пр.)
Отеки (нет, есть, локализация, выраженность – пастозность, анасарка, плотность)
Лимфатические узлы (не пальпируются, пальпируются: локализация, размер, консистенция, болезненность)
Суставы – объем активных движений, самообслуживание (кистевой хват, может ли: держать столовые приборы, чашку, подносить ко рту, застегивать пуговицы, умываться, причесываться)
Форма грудной клетки, ЧДД
Аускультация легких (основной дыхательный шум — везикулярное, жесткое, бронхиальное. Побочный дыхательный шум – хрипы (сухие, влажные), крепитация, шум трения плевры; локализация).
Аускультация сердца – звучность тонов (ясные, приглушены, глухие), ритмичность (ритмичны, аритмичны), ЧСС (оценить), АД (оценить), Пульс (частота, напряжение, наполнение). При жалобах на перемежающую хромоту рекомендуется пальпировать пульсацию на задних большеберцовых артериях.
Осмотр полости рта: состояние слизистой языка, десен, зубы, протезы зубные (съемные, несъемные).
Осмотр живота – симметричность, грыжевые выпячивания, рубцы, участие в акте дыхания.
Поверхностная пальпация живота.
Глубокая пальпация живота.
Функция тазовых органов – контролирует или нет. Пользуется: прикроватным туалетом, судно в постель, мочеприемником, подгузниками, наличие стом (при наличии описать подробно; кто участвует в уходе за стомой).
Стул – регулярность, форма, цвет, примеси.
Мочеиспускание (частота, болезненность, затруднения, количество, цвет, ночное — количество).
Эндокринная система: щитовидная железа, (симптомы гипер- или гипотиреоза: тремор, зябкость, глазные симптомы и пр.)
Нервная система: чувствительность, парестезии, парезы, параличи, ЧМН, сон, настроение.
Проблемы пациента
Настоящие:
Потенциальные:
План ухода (подробный)
В плане ухода необходимо отразить:
-требования к комнате пациента; температуре, влажности, чистоте воздуха.
-необходимость приобретения: специальной мебели и оснащения (функциональная кровать, прикроватный туалет, столик, тумба, кресло); технических средств (увлажнители воздуха, ионизаторы, УФ-облучатели, электроотсосы, противопролежневые системы), средств по уходу.
— личная гигиена пациента;
— профилактика пролежней, застойной пневмонии, венозного тромбоза, контрактур суставов, атрофии мышц, инфекции МВП;
— питание (лечебная диета по Певзнеру, частота, объем), особенности сестринского ухода при зондовом питании;
— психологическая помощь, организация досуга (какая помощь требуется и кто будет в команде осуществлять);
— духовная помощь (какая требуется и кто будет в команде осуществлять);
— социальная помощь (какая требуется и кто будет в команде осуществлять);
— юридическая помощь (какая требуется и кто будет в команде осуществлять);
— работа с родственниками пациента.
Примечание: сестринская карта оформляется студентом письменно от руки на пронумерованных листах бумаги, сдается на проверку преподавателю.
Необходимо подготовиться к защите сестринской карты:
— обоснование цели каждого пункта плана ухода;
— демонстрация методики каждой запланированной манипуляции.
Оценивание карты: зачтено /не зачтено
Критерии зачета:
Оценка «5» — студент проводит методику обследования согласно алгоритма, интерпретирует возможные патологические изменения правильно.
Оценка «4» — студент проводит методику обследования согласно алгоритма, интерпретирует возможные патологические изменения с недочетами.
Оценка «3» — студент проводит методику обследования с нарушениями алгоритма (или с помощью преподавателя), дифференцирует норму от патологии.
Оценка «2» — студент не может провести методику обследования, не дифференцирует норму от патологии.