Общая схема описания пациента.

1)Общие сведения, а именно:

Жалобы(на боль-интенсивность, локализация, иррадиация есть или нет, длительность), слабость, недомогание;

2)Анамнез(как он оценивает свое состояние сам, наблюдается ли у специалиста? получает ли какое-нибудь лечение? Принимал ли какие-нибудь препараты? Есть ли улучшение после применения?)

3)Причины обращения в мед. Организацию(=анамнез)

Аллергоанализ (неотягощен ли аллергией, реакцией на….)

Факторы риска(аллергия,курение,алкоголь и др.)

Эпитамнез(выезд в регионы,контакт с инфекционными)

Факторы долголетия(ЗОЖ, наследственность)

Состояние — удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, огональное;

Кожный покров и видимые слизистые— обычной краски(бледные, цианотические, гиперемированные, желтушные, землянистые);

Влажность— сухой, влажный, холодный, липкий пот, сальный, горячий)

Температура тела

Положение тела-активное, пассивное, вынужденное.

—Увеличены ли переферические лимфоузлы?

Грудная клетка-симметрична+нет, Нормальной форма+впалая+килевидная, правый или левый скалиоз;

Частота дыхательных движений — нормальная, одышка+дыхание бронхиальнное, везикулярное с хрипами без; +КРЕПИТАЦИЯ, ПЕРКУСИЯ(коробочный тупой, легочный звук;

Тоны сердца (громкие,приглушенные,глухие,ритмичные,брадикардия,тахикардия)

Читайте так же про:  Сестринский процесс при пневмониях

Пульс-ритмичный,аритмичный,напряженный,нитевидный,слабого наполнения;

АД

Термометрия

Антропометрия(рост,вес)

Язык(влажный,цвет)

Живот(симметричен ли,участвует в дыхание,пальпация)

Симптомы раздражения брюшины

Аускультация,Перестальтика(звук;стул;мочеиспускание);

Сознание(ясное,спутанное,ступор,кома,сопор,бред,галюцинации+контактность)

Интеллект(развит,снижен)

Эмоциональность(стабилен,лабилен)

Движение в конечности(присутствует,отсутствует)

Координация(дрожание пальцев,походка,влажность ладоней,мышечный тонус,сухожильные рефлексы);

Зрачки(сужены,расширены,реакция на свет)

+Ощущение носогубной складки,дивиация языка,миниангиальные знаки;

4)Какие основные потребности он удовлетворяет сам,а при удовлетворении каких потребностей он нуждается в помощи?

5)Кому из близких пациент доверил бы сообщать информацию о своем здоровье?

6)Как пациент относиться к процедурам?