Сестринская карта стационарного больного №………………………..
Дата…………… .поступления время поступления ………. (Ч)…………(мин).
Дата………………………. выписки время выписки …………… (Ч)…………(мин).
Отделение …………………………… палата ……………………………………………
Переведён в отделение……………….. Проведено койко — дней………………………..
Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, санитарами, может идти ……….
(необходимое подчеркнуть).
…………………………………………………………………………………………………….
Кем доставлен…………………………………………………………………………………..
Группа крови……………………… Резус фактор ……………………………….
Побочное действие лекарств …………………………………………………………………
(название препарата, характер побочного действия, чем купируется)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Фамилия, Имя, Отчество …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Данные страховых полюсов…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- Пол ……………………………….
- Возраст………………………(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца- дней)
- Адрес прописки ………………………………………………………………………..
- Адрес проживания …………………………………………………………………….
- Место работы, профессия, должность………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(учащиеся — место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности. И.О.В.- «да» «нет» (необходимое подчеркнуть).
- Кем направлен больной ……………………………………………………………..
- Направлен по экстренным показаниям «да» «нет», через ……….(ч) после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке
(необходимое подчеркнуть).
- Врачебный диагноз
Основное заболевание…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Сопутствующее заболевание…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Осложнения………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Субъективное обследование пациента
- Мнение пациента о своем состоянии, ожидаемый результат:………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- Источник информации (необходимое подчеркнуть):
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ……..
- Возможность пациента общаться (психологический настрой пациента на общение) ……………………………………………………………………………….
— речь: нормальная, отсутствует, нарушена: (необходимое подчеркнуть)…………….
— зрение: нормальное, отсутствует, снижено, нарушено: (необходимое подчеркнуть)
пользуется контактными линзами, очками: (необходимое подчеркнуть)
— слух: нормальный, отсутствует, снижен: (необходимое подчеркнуть)
пользуется слуховым аппаратом («да», «нет») (необходимое подчеркнуть)
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Замечания медсестры: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
- Жалобы пациента:……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
- История болезни (анамнез заболевания):
— когда началось, с чем связывает ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
— как началась …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
— как протекала …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
— проводимые исследования …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
лечение, его эффективность …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- История жизни: (бытовые условия, в которых рос и развивался, условия труда, профвредности, окружающая среда) ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- Перенесённые заболевания, операции: …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
— инфекционные заболевания (необходимое отметить):
ОРВИ
грипп |
ангины | скарлатина | корь
краснуха |
Кок-
люш |
ветряная оспа | паротит | Вирусный
гепатит |
дизенте-рия | Дифте
рия |
Менин
гит |
— заболевания передающиеся половым путем………………………………………
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры:…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
- Сексуальная жизнь: (с какого возраста, предохранения, проблемы) ………………
……………………………………………………………………………………………..
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день; количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст, проблемы)……………………
…………………………………………………………………………………………….
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- Аллергологический анамнез:
— Непереносимость пищи: ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
— непереносимость лекарств: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
— непереносимость бытовой химии: …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
— особенности питания (что предпочитает?) ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Замечания медсестры: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
- Вредные привычки: (курение – с какого возраста………, сколько в день………; алкоголь – не употребляет, умеренно, избыточно (необходимое подчеркнуть); наркотические средства:………………………………………………………………..
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
- Духовный статус: (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
Замечания медсестры: ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Социальный статус: (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение):
………………………………………………………………………………………….
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Наследственность:………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
Субъективное обследование пациента
(нужное подчеркнуть)
- Сознание: ясное, спутанное, отсутствует;
- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;
- Рост: …………………… Вес: ……………………………
- Температура: ………………………….
- Состояние кожи и слизистых:
Тургор: ………………………………… Влажность: ……………………
Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность. ……………………………
Дефекты кожных покровов: …………………………………………………………………………….
Пролежни: (определить степень риска развития пролежней) ………………………
Отеки: «нет», «да» …………………………………………………………………….
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры:…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
- Лимфоузлы: («да», «нет») не пальпируются.……… увеличены…….. болезненны при пальпации…………………………………………………………………………..
Проблема выявлена:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
- Костно-мышечная система:
Деформации скелета: («да», «нет») …………………………………………………..
Деформация суставов: («да», «нет») болезненность, отёчность, покраснение, хруст …..…………………
Атрофия мышц: («да», «нет») болезненность при пальпации……………………
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
- Дыхательная система:
Число дыхательных движений:………………… тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
Дыхание: (глубокое, поверхностное); аускультация: (везикулярное, жесткое), хрипы: («да» «нет»);
Патологические типы дыхания («да», «нет») ………………………………………
Дыхание (ритмичное, не ритмичное);
Одышка: (инспираторная, экспираторная, смешанная);
Кашель: («да» «нет») характер кашля: сухой влажный, постоянный, приступообразный, периодический, болезненный ……………………………………
Мокрота: («да» «нет»), характер мокроты: гнойная, геморрагическая, слизистая, серозная……………………………………………………………………………………
Запах специфический: («да» «нет») …………………………………………………………………….
Изменения голоса: («да» «нет»);…………………………………………………………………………..
Проблема выявлена:………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Замечания медсестры: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
- Сердечно — сосудистая система:
Пульс: симметричность ………………………… ритмичность……………………… частота …………………..
величина …………………………. наполнение …………………… напряжение …………………………
Число сердечных сокращений: ……………………………………
Артериальное давление: (на левой руке) ………………………….
(на правой руке)……………………………
Проблема выявлена:……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Замечания медсестры:…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
- Желудочно – кишечный тракт:
Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен, булимия;
Глотание: нормальное, затруднено (причины) ……………………………………
Съёмные зубные протезы: («да» «нет») язык обложен: («да» «нет»);
Рвота: («да» «нет»); характер рвотных масс:……………………………..
Стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь, гной, слизь);
Живот: обычной формы — («да» «нет»); увеличен в объёме — («да» «нет»);
ассиметричен — («да» «нет»); напряжен — («да» «нет»); болезненность — («да» «нет»);
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
- Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
Цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»);
Прозрачность: («да» «нет»); суточное количество ……………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
- Эндокринная система:
Характер оволосения – мужской, женский;
Распределение подкожно жировой клетчатки: – мужской, женский;
Болезненность подкожно жировой клетчатки: («да» «нет»)………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
- Нервная система:
Сон: нормальный, сонливость, бессонница, беспокойный, поверхностный, глубокий;
Длительность сна: ночного …………… дневного …………Тремор: («да» «нет»);
Парезы («да» «нет»); Параличи («да» «нет»); Нарушение походки («да»«нет»);
Проблема выявлена:……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Замечания медсестры: ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
Данные дополнительных методов обследования
Лабораторные обследования:
Анализы крови:
Анализы мочи:
Анализы кала:
Анализы мокроты:
Другие анализы:
Инструментальные обследования:
Выделение проблем пациента (нарушенные потребности подчеркнуть).
Уровни потребностей по А. Маслоу | Потребности по В. Хендерсон |
Первый уровень:
Физиологические потребности. |
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, спать, отдыхать, поддерживать температуру тела;
|
Второй уровень:
Потребности в безопасности |
Одеваться и раздеваться, соблюдать личную гигиену, избегать опасности, не представлять опасности для других; |
Третий уровень:
Социальные потребности. |
Общаться, выражая свои эмоции и чувства, поклоняться; |
Четвёртый уровень:
потребность в уважении и самовыражении |
Работать, отдыхать, играть, развлекаться, учиться. |
Проблемы пациента
настоящие | потенциальные |
……………………………………………….
……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………. |
………………………………………………..
………………………………………………… ……………………………………………….. ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ……………………………………………….. |
Приоритетная проблема
(Сестринский диагноз)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Планирование сестринских вмешательств:
Краткосрочные цели:
(указать сроки исполнения)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Долгосрочные цели:
(указать сроки исполнения)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Реализация плана сестринских вмешательств
Независимые вмешательства:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Зависимые вмешательства:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Взаимозависимые вмешательства:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Оценка состояния пациента:
………………………………………..…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Лист динамической оценки
дата | |||||||||||||||
дни в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
сознание: ясное, спутанное, отсутствует | |||||||||||||||
настроение | |||||||||||||||
сон: N , нарушенный | |||||||||||||||
температура | |||||||||||||||
кожные покровы: без изменений, дефекты | |||||||||||||||
ЧДД | |||||||||||||||
пульс | |||||||||||||||
А/Д | |||||||||||||||
уровень сахара крови | |||||||||||||||
боль | |||||||||||||||
вес | |||||||||||||||
суточный диурез | |||||||||||||||
принято жидкости | |||||||||||||||
водный баланс | |||||||||||||||
прием пищи: самостоятельно, требуется помощь | |||||||||||||||
физиологические отправления: стул, мочеиспускание | |||||||||||||||
двигательная активность: с помощью самостоятельно | |||||||||||||||
личная гигиена: самостоятельно, требуется помощь | |||||||||||||||
гигиенические процедуры: ванна
душ, частично (в постели) |
|||||||||||||||
полная независимость | |||||||||||||||
осмотр на педикулез | |||||||||||||||
посетители |
Условные обозначения
Температура, пульс, ЧДД, ЧСС, рост, вес, сахар крови, диурез, водный баланс – цифровое значение;
Кашель, сон, душ, боль …. – «+» или «-«; настроение – N ; ↑N; ↓N.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N _______ Фамилия И. О. больного _________________________________ Палата N _____
Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
День пребывания в стационаре |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||||||||
П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
140 | 200 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||
120 | 175 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||
100 | 150 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||
90 | 125 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||
70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||
60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна |
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Дата назначения | Дата отмены |
Инъекции и вливания |
Дата назначения | Дата отмены |
Внутреннее |
Оценка принимаемого лекарства
Характеристика препарата | 1 | 2 | 3 |
название
|
|||
группа препарата
|
|||
фармакологическое действие | |||
показания
|
|||
противопоказания
|
|||
способ применения |
|||
особенности
применения (введения) |
|||
возможные побочные эффекты
|
|||
помощь
|
Диета N………..
Показания к назначению:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Назначения / Характеристика:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ассортимент продуктов и блюд:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Фитотерапия
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Физиотерапия
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ЛФК, массаж
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ЭПИКРИЗ
находился на лечении в ________ с __________ по___________
с диагнозом__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При поступлении в стационар:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено обследование _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено лечение:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние при выписке:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Даны рекомендации:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись_____________