Сестринский процесс при ревматизме

Терминология

  • Болезнь Сокольского-Буйо
  • Ревматизм, ревматическая атака
  • Острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца (МКБ-10)

Определение

  • ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита/фарингита у предрасположенных лиц с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы (антигены) стрептококка группы А и перекрестной реактивности со сходными эпитопами тканей человека (сердце, суставы, ЦНС)

Патогенез

Сестринский процесс при ревматизме

Фазы воспаления цикл развития 3 — 4 месяца

  • Мукоидное набухание*
  • Фибриноидное набухание
  • Формирование Ашофф-талалаевских гранулём
  • Склероз

*обратимая стадия

Факторы риска

  • Очаги инфекции
  • Наследственная предрасположенность
  • «уязвимый» возраст
  • Скученность населения
  • Неудовлетворительные жилищно-санитарные условия
  • Низкий уровень медицинской помощи

Распространенность

  • В развивающихся странах – часто ( до 100-150/100тыс. населения)
  • В развитых странах – реже (5/100тыс)
  • В России в первой половине 20 в. была высокой, во второй – снизилась (применение антибиотиков?)

Классификация

Клиничес-кие варианты Клинические проявления Исход Стадии недостаточности кровообращения
Основные Дополни-тельные
По Василенко- Стражеско  NYHA
Острая ревматичес-кая лихорадкаПровторная ревматичес-кая лихорадка КардитАртрит

Хорея

Кольцевид-ная

эритема

ЛихорадкаАртралгия

Абдоминаль-ный синдром

Серозиты

ВыздоровлениеРевматическая болезнь сердца -без порока сердца

-с пороком сердца

0I

IIA

IIB

III

0I

II

III

IV

Ревматическая атака

  • Продолжительность в среднем 16 недель
  • Интоксикация ( слабость, потливость, лихорадка, утомляемость)
  • Специфические синдромы («большие» признаки)
  • Неспецифические проявления («малые» признаки)

Диагностические критерии ревматической лихорадки

Большие критерии Малые критерии Подтверждение А-стрептокковой инфекции
КардитМигрирующий полиартрит

Малая хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

КЛИНИЧЕСКИЕАртралгия

Лихорадка

ЛАБОРАТОРНЫЕ — острофазовые тесты:

-СОЭ

-С-РБ

Удлинение  интервала PQ на ЭКГ

Культура из зеваПоложительный экспресс-тест на стрептококковый антиген

Стрептококковые антитела (антистрептолизин-О)

  • Большие признаки
  • Кардит

–Миокардит: расширение сердца, нарушения ритма + СН

–Эндокардит (вальвулит)-развитие порока сердца (появление шума)

–Перикардит (реже) Шум трения + боли

  • Артрит при ревматизме
  • Полиартрит ( продолжительность – около месяца)

–Поражение крупных суставов

–«летучесть» (мигрирующий артрит)*

–Симметричность

–Полная обратимость

*На фоне терапии вовлечения новых суставов не наблюдается

Поражение ЦНС

  • Малая хорея (синонимы: хорея Сиденгама, пляска святого Витта)
  • Характерна для детей и подростков (в основном – девочек)-до 20 лет
  • Возникает позднее полиартрита (через 1 -7мес после стрептококковой инфекции)
  • Симптомы:

–Эмоциональная лабильность

–Некоординируемые движения

–Мышечная слабость

Поражение кожи и клетчатки

  • Ревматические узелки

–Около10%(редко)

–Безболезненные, 0,5-2см

–Проходят в течение 1-2 недель

  • Кольцевидная эритема

–Редко (до10%)

–На туловище, конечностях, шее

–Не бывает на лице

–Быстро меняется, исчезает

  • Узловатая эритема – не является специфичным проявлением ревматизма!

Узловатая эритема

Узловатая эритема

  • Малые признаки
  • Артралгии (от легкой до нестерпимой)
  • Лихорадка ( несколько недель, от субфебрильной до 38,5-400С)
  • неспецифические проявления (в «диагностические критерии» не входят)

–Абдоминальные боли

–Носовые кровотечения

Другие возможные поражения при ревматизме
( обусловленные преимущественно васкулитом)

  • Плеврит
  • Легочный васкулит (пневмонит)
  • Гепатит
  • Гломерулонефрит
  • Иридоциклит, кератит
  • Тиреоидит (редко)

Лабораторная и инструментальная диагностика

  • Неспецифические воспалительные изменения

–Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

–Повышение СОЭ

–СРБ и другие «острофазовые» тесты

  • Изменения на ЭКГ

–Неспецифические «мышечные» изменения

–Экстрасистолия

–Нарушения АВ-проводимости

  • ЭхоКГ (расширение полостей, изменения клапанов, нарушение сократимости, перикардиальный выпот)
  • Атриовентрикулярная блокада
    1 степени

Атриовентрикулярная блокада 1 степени

Лечение

  • Постельный режим (не менее 3 нед)
  • Дета, богатая белками и витаминами (ограничение соли и углеводов)
  • Антибиотики (пенициллины)
  • НПВС (аспирин, диклофенак)-4-6 нед
  • При хорее-противосудорожные
  • Преднизолон (при тяжелом течении)

Профилактика

  • Санация очагов инфекции
  • Бициллинопрофилактика 1 раз в месяц:

–бензатин бензилпенициллин G (Экстенциллин)   2,4  млн ЕД в/м 1 раз в 3-4 недели

–Бициллин-1    1,2-2,4 млн ЕД 1раз в неделю

(При непереносимости – эритромицин 250 мгх2р/д)

Продолжительность

–Не менее 10 лет от последней атаки или до 25 лет (если нет порока)

–Пожизненно (если есть порок сердца)

Инфекционный эндокардит

Синонимы: бактериальный эндокардит, септический эндокардит

Внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови

Классификация

  • По течению

–Острый

–подострый

  • По предшествующему состоянию поврежденных структур сердца

–На естественных клапанах

  • Первичный (на интактных клапанах)
  • Вторичный (на поврежденных клапанах)

–На протезах клапанов

  • Ранний (до 1 года после операции)
  • поздний
  • Особые формы

– у наркоманов

–нозокомиальный (позднее 72 часов либо после инвазивных вмешательств в течение 6 мес)

–У стариков

–На гемодиализе

По локализации:

  • Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана
  • Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана
  • Инфекционный эндокардит с поражением трехстворчатого клапана
  • Инфекционный эндокардит с поражением пульмонального клапана
  • Пристеночный инфекционный эндокардит

Этиология

  • Стрептококки
  • Стафиллококки
  • Энтерококки
  • Грамотрицательные бактерии группы НАСЕК (Haemophylus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Ekinella, Kingella)
  • Другие грамотрицательные бактерии
  • Грибы
  • С отрицательной гемокультурой
  • Полимикробная ассоциация (у наркоманов)

Факторы риска

  • Очаговая инфекция
  • Инвазивные вмешательства
  • Иммунодефицит
  • Инъекционная наркомания
  • Протезы клапанов сердца
  • Повреждения клапанов:

–Пороки (врожденные и приобретенные)

–Аномалии развития

Клинические проявления

  • Системные признаки воспаления

–Лихорадка, интоксикация

–Лабораторные признаки воспаления

  • Поражения эндокарда (клапанов)

–Шум в сердце

–Сердечная недостаточность

  • Поражения кожи

–Геморрагическая сыпь (васкулит)

–Узелки Ослера

  • Поражение внутренних органов

–Спленомегалия, инфаркты селезенки

–Гломерулонефрит, инфаркт почки

–ОНМК, менингит, абсцесс мозга

–Инфаркт миокарда

–Пневмонии, ТЭЛА

 

  • Геморрагическая сыпь (петехии)

Геморрагическая сыпь (петехии)

  • Петехиальная сыпь
  • Диагностика
  • ЭхоКГ

–Вегетации

–Повреждение клапанов

  • Посевы крови на стерильность

–До начала антибактериальной терапии

–Не менее 3- 4-х проб крови

–При необходимости – хранить в термостате при 370С

Лечение

  • Антибактериальная терапия

–Парэнтерально, как правило, не менее 2-х препаратов

–Не менее 4-6 недель

–С учетом чувствительности

  • Иммунотропные

–Иммуноглобулины

–Глюкокортикостероиды (по показаниям)

  • Хирургическое лечение (иссечение и протезирование пораженных клапанов)

Профилактика

  • Антибиотикопрофилактика у группы риска при инвазивных вмешательствах (в т.ч. стоматологических)
  • Санация очагов инфекции
  • Борьба с наркоманией
  • Диспансерное наблюдение пациентов из групп риска

Процедуры, при которых показана профилактика инфекционного эндокардита

  • Стоматологические процедуры с риском повреждения слизистой рта и десен
  • Бронхоскопия жестким прибором
  • Цистоскопия (при инфекции мочевых путей)
  • Биопсия мочевых путей и простаты
  • ТУР предстательной железы, бужирование уретры
  • Тонзилэктомия, аденоидэктомия
  • Дилатация пищевода или склеротерапия расширенных вен пищевода
  • Операции при обструкции жёлчевыводящих путей
  • Литотрипсия
  • Гинекологические операции и роды при наличии инфекции

 

Читайте так же про:  Сестринский процесс при сахарном диабете