РЖМ — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия долек или их выводных протоков.

 

РМЖ в России

РМЖ в России

Динамика заболеваемости и смертности женского населения России от рака молочной железы

рак молочной железы в России дианмика

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • 50% всех случаев РМЖ приходится на США, Канаду, Западную Европу, где проживает около 18% женского населения планеты. Заболеваемость растет во всех странах мира, а смертность начала снижаться в некоторых западных странах.
  • Самая высокая смертность в Дании, Нидерландах, Ирландии, Израиле. Низкая заболеваемость в странах Азии, Африки, Южной Америки.
  • У 7-10% женщин в течении жизни развивается РМЖ.
  • Наилучшие показатели 5-летней выживаемости в США (84%), Австралии (73%), Японии (74%). В Европе 63-67%, в России 55%. В целом в мире 5-летняя выживаемость 50-60%.

Смертность от рака молочной железы в различных странах мира в 2000 гг.

Смертность от рака молочной железы в различных странах мира

Анатомия молочной железы

  • Парный орган, располагающийся на уровне III-IV ребра, представляет собой видоизмененную апокриновую железу.
  • Сосок, ареола, 4 квадранта, подмышечный отросток.
  • Состоит из 15-20 долек, каждая из которых имеет свой выводной проток, переходящий в «молочный синус», открывающиеся в 8-15 млечных отверстий.
  • Заключена в соединительнотканный тканный футляр, образованный листками поверхностной фасции груди.
  • Кровоснабжение – a. thoracica int. et axillaris, intercostalis.

Лимфатическая система молочной железы

  • Внутриорганная – лимфатические капилляры, сосуды, сплетения самой молочной железы и покрывающей ее кожи.
  • Внеорганная – отводящие лимфатические сосуды – коллекторы и регионарные лимфатические узлы.

Лимфатическая сеть молочной железы

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы

1 – парамаммарные :

а – узел Бартельса;

б – узел Соргиуса;

2 – подмышечные 2-го уровня;

3 – подмышечные 1-го уровня;

4 – подлопаточные;

5 – подмышечные 3-го уровня

(апикальные или подключичные);

6 – надключичные;

7 – внутренние (парастернальные);

8 – межгрудные (узел Роттера);

9 – позадигрудные;

10 – лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область

Пути оттока лимфы от молочной железы

Пути оттока лимфы от молочной  железы

  • Подмышечный;
  • Подключичный;
  • Парастернальный

 

  • Медиастинальный;
  • Межреберный;
  • Перекрестный;
  • Эпигастральный

( путь Герота )

Факторы риска РМЖ

  • Пол, возраст
  • Факторы репродуктивной функции
  • Эндокринно-метаболические факторы
  • Генетические факторы
  • Экзогенные факторы

 

  • Травма, воспаление
  • Вирусная теория
  • Пол, возраст

прогноз рака груди

 

Факторы репродуктивной функции

  • Раннее менархе ( ранее 13 лет )
  • Поздняя менопауза ( после 55 лет )
  • Продолжительность менструальной функции
  • Поздние первые роды ( после 30 лет )
  • Число беременностей и абортов
  • Аборты, особенно до первых родов
  • ЗГТ
  • Использование гормональных препаратов, особенно эстрагенового ряда во время беременности
  • Длительность лактации
  • Процесс эволюции

Эндокринно-метаболические факторы

  • Ожирение
  • Заболевания печени
  • Заболевания щитовидной железы ( гипотиреоз )
  • Фиброзно-кистозная болезнь
  • Гиперпластические и воспалительные заболевания женской половой сферы
  • Сахарный диабет
  • Гипертоническая болезнь

Генетические факторы

  • Кровные родственники по материнской линии
  • Гиперэкспрессия гена BRCA 1, локализованного в 17 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 50-80%.
  • Гиперэкспрессия гена BRCA 2, локализованного в 13 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 40-70%.

Экзогенные факторы

  • Ионизирующая радиация
  • Употребление алкоголя
  • Избыток животных жиров в питании
  • Химические канцерогены
  • Курение

Патогенез РМЖ

  • Повышенная выработка эстрагенов
  • Снижение их утилизации
  • Повышение содержания :

RE  (рецепторов эстрагенов)

RP  (рецепторов прогестинов)

Предрак молочной железы

  • Внутрипротоковая папиллома;
  • Внутрипротоковые иммунные пролифераты;
  • Пролиферативные формы фиброзно-кистозной болезни ( особенно с атипией клеток ).
Читайте так же про:  Онкогенез. Атрофия. Метаплазия.

Особенности опухоли РМЖ

  • Тип роста опухоли
  • Узловые формы ( 70-75% )
  • Диффузные ( 20%) :

— диффузно-инфильтративная;

— отечно-инфильтративная;

— панцирная;

— воспалительная

(маститоподобная и рожеподобная)

  • Рак Педжета ( 2-4% )
  • Скрытые ( 1-2% )

 

Распространенность опухолевого процесса ( TNM,  2002, 6-е издание)
T – первичная опухоль

Tis In situ (интрадуктальная, лобулярная , болезнь Педжета)
T1 <2см
T2 >2 см до 5 см
ТЗ >5 см
Т4  Грудная стенка/кожаВоспалительная карцинома

N – регионарные лимфатические
узлы

N1 Смещаемые подмышечные лимфатические узлы
N2 Фиксированные подмышечные лимфатические узлыВнутренние лимфатические узлы молочной железы
N3 Подключичные, внутренние и надключичные лимфатические узлы в различных сочетаниях

М – отдаленные метастазы

 

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 –нет признаков отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

Легкие

Кости

Печень

Головной мозг

Лимфатические узлы

Другие

 

Морфология рака молочной железы

  • Carcinoma in situ:

-внутрипротоковый рак

-внутридольковый рак

  • Инфильтрирующие:

-инфильтрирующие протоковый рак,

-инфильтрирующий долькольвый рак,

-воспалительный

  • Рак Педжета молочной железы

Степень злокачественности опухоли

Параметр    Величина   Баллы
Количество тубулярных или папиллярных структур, %                    > 7575-10

< 10

              12

3

Ядерный полиморфизм Мелкие мономорфные  клеткиУмеренный полиморфизм

Выраженный полиморфизм

              12

3

Количество структур митоза в 10 полях зрения                      0-56-10

> 11

              12

3

Сумма баллов Степень злокачественности
            3-56-7

8-9

                                 III

III

Cтепень дифференцировки опухоли

  • Gx — нельзя установить степень дифференцировки
  • G1 — высокая степень дифференцировки
  • G2 — умеренная степень дифференцировки
  • G3 — низкая степень дифференцировки
  • G4 — недифференцированная опухоль

Рецепторный статус опухоли

  • ER± ( «+» — более 10 фмоль / 1 мг белка )
  • PR±
  • Her -2/ neu
  • Трансмембранный гликопротеид – рецептор
  • Локализован в хромосоме 17q21
  • Гиперэкспрессия коррелирует с плохим прогнозом

Принципы метастазирования РМЖ

  • Гипотеза W.Halsted об этапном метастазировании РМЖ (из первичной опухоли в лимфоузлы I-II-III порядка, затем гематогенная диссеминация опухоли).
  • Гипотеза B.Fisher. РМЖ на стадии клинической манифестации — системное заболевание (лимфогенная и гематогенная диссеминация опухолевых клеток происходит одновременно).

Диагностика РМЖ

  • Клиническая
  • Инструментальная
  • Диагностика метастазов

Клиническая диагностика РМЖ

  • Анамнез;
  • Осмотр;
  • Пальпация молочных желез.

Анамнез

  • Анамнез заболевания;
  • Перенесенные и сопутствующие заболевания гениталий, печени, щитовидной железы и т.д.;
  • Гинекологический и репродуктивный анамнез;
  • Сексуальная функция;
  • Социально-бытовая характеристика и профессиональные факторы;
  • Семейные заболевания : эндокринные, обменные, онкологические.

Осмотр молочных желез

  • Конституциональные особенности;
  • Осмотр молочных желез ( размер, форма, симметричность, нарушения конфигурации, состояние сока, состояние кожных покровов, расширение сосудов);
  • Осмотр зон регионарного метастазирования;
  • Состояние соска, выделения, с-м Краузе, с-м Прибрама.
  • Кожные симптомы – умбиликации, площадки, «лимонной корки».

Симптом площадки

  • Симптом Краузе
  • Изменения формы МЖ
  • Рак Педжета
  • Прорастание кожи и распад опухоли
  • Воспалительная форма РМЖ

Пальпация молочных желез

  • 6-14 день цикла,
  • Вертикальное и горизонтальное положение ( с-м Кенига),
  • Поверхностная ориентировочная пальпация;
  • Глубокая пальпация,
  • Характеристики опухолевого узла,
  • Пальпация регионарных лимфатических узлов,

Инструментальная диагностика

  • Рентгенологическое исследование : бесконтрастная маммография( диагностическая ценность 75-95%) , прицельная маммография, аксиллография, пневмоцистография, дуктография;
  • УЗИ (диагностическая ценность 85%);
  • Компьютерная томография;
  • Магнитно-резонансная томография;
  • Позитронно-эмиссионная томография;
  • Термография;
  • СВЧ-радиотермометрия;
  • Сцинтиграфия ( P 32 );
  • Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (до 70-85%);
  • Трепан-биопсия;
  • Рецепторный статус – ER, PR, Her-2/neu.
  • Исторически – трансиллюминация.

Диагностика метастазов

  • УЗИ рагионарных лимфатических узлов;
  • Аксиллярная и черезгрудинная флебография;
  • Лимфография, лимфосцинтиграфия ( Au 198 и Tc 99 );
  • Сканирование костей скелета;
  • Сканирование и/или УЗИ печени;
  • УЗИ органов малого таза;
  • Исследование опухолевых маркеров – СА 153

Эффективность диагностики

  • I стадия – 81%,
  • II стадия – 98 %,
  • III стадия – 99%.
  • Заключительный этап диагностики – гистологическое исследование удаленного во время операции препарата.

Методы лечения РМЖ

  • Основные этапы эволюции хирургического лечения рака молочной железы
  • до 1867 г.: иссечение опухоли.
  • 1867г.: удаление молочной железы и подмышечных лимфатических узлов Moore,1867).
  • 1895 г.: удаление единым блоком молочной железы вместе с обеими грудными мышцами и лимфатическими узлами, клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Halsted W.,1895; Meyer W.,1895). Стандартная радикальная мастэктомия.
  • 1948 г.: удаление молочной железы вместе с малой грудной мышцей, лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Patey В.,DysonW.,1948).Модифицированная радикальная мастэктомия.
  • 1949г.: удаление единым блоком — молочной железы, грудных мышц вместе лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной, парастернальных областей (Margottini M.,Bucalossi P.,1949; Холдин С.А.,1955; Баженова А.П.,1961; Veronesi U.,1962 и др.).Расширенная радикальная мастэктомия.
  • 1951 г.: удаление молочной железы, грудных мышц с лимфатическими узлами , клетчаткой подключичных, подмышечных, подлопаточных, парастернальных, медиастинальных, надключичных областей ( Urban J.,1951; Wangensteen О.,1952 и др.). Сверхрадикальная мастэктомия.
  • 1965 г. удаление единым блоком молочной железы вместе с клетчаткой, лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной областей (Madden, 1965). Модифицированная радикальная мастэктомия.
  • С 70-х годов XX века начали выполнять органосохраняющие операции; различные варианты радикальных резекций (лампэктомия, туморэктомия) U.Veronesi, l988,1997.
  • 1992 г.: определение сигнального лимфатического узла (Morton, 1992).

 

Реконструктивно-пластические операции

  • Первичная маммопластика
  • Отсроченная маммопластика
  • Существует два основные способа имитации формы и объема молочной железы: эндопротезирование или реконструктивная операция с использованием аутогенных тканей

Паллиативные хирургические вмешательства

  • У больных с местнораспространенным иноперабельным или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или абсцедирование распадающейся опухоли) могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства.
  • Паллиативная операция, выполняемая у больной, не имеющей отдаленных метастазов или при остающихся перспективах подавления диссеминированной болезни, по возможности должна носить все признаки радикальной операции.
  • Совершенно не исключено, что после проведения адъювантного лечения первая пациентка окажется радикально излеченной, а второй будут подарены годы жизни.

Лучевая терапия РМЖ

  • Предоперационая ( 40-45 Гр )
  • Послеоперационная ( 40-45 Гр )
  • Радикальная ( 60-70 Гр )
  • Паллиативная ( 2-24 Гр )

Любой «ранний» с клинической точки зрения рак является поздним с биологической точки зрения.

Химиотерапия РМЖ

  • Неоадьювантная ( индукционная )
  • Адьювантная
  • При диссеминированном раке

Неоадъювантная терапия при РМЖ ( ХТ или ГТ )

  • проводится до хирургического вмешательства;
  • часть больных переводит из неоперабельного в операбельное состояние;
  • у части больных позволяет выполнить органосохраняющие операции;
  • может уменьшить риск возникновения метастазов;
  • служит индикатором чувствительности опухоли к проводимому лечению.

Лекарственное лечение

  • адъювантная химиотерапия применяется в большинстве случаев и минимальным количеством курсов считается – 6. Лучшим сочетанием является использование антрациклинов с таксанами (АС + таксаны) (C.Hudis, USA, 2005)
  • для пожилых больных возможно использование CMF, AC с последующим приемом капецетабина

Эволюция гормонотерапии
РМЖ

Гормонотерапия РМЖ

  • Антиэстрогены

тамоксифен ( нольвадекс, зитазониум  )

торемифен ( фарестон )

ралоксифен ( эвиста )

фазлодекс   (фулвестрант )

  • Ингибиторы ароматазы

стероидные (форместан, экземестан (аромазин ) )

нестероидные ( фадразол, летрозол (фемара) аминоглютетемид (цитадрен), анастразол (аримидекс))

  • Прогестины

мегейс, фарлутал, провера

Адъювантная терапия РМЖ герцептином

  • 56% увеличение безрецидивной выживаемости
  • 50% снижение риска развития отдаленных метастазов
  • Неспецифическая иммунотерапия РМЖ
  • Преинвазивный рак
    Дольковый рак in situ

Наружная локализация

  • Секторальная резекция
  • Лучевая терапия на молочную железу

Центральная и внутренняя локализация

  • Секторальная резекция
  • Лучевая терапия на молочную железу и регионарные зоны
  • Преинвазивный рак
    Протоковый рак in situ и рак Педжета
  • Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с первичной или отсроченной маммопластикой

Диссеминированный РМЖ

  • В среднем у ½ больных РМЖ в различные сроки (иногда через 20-30 лет) после первичного лечения наступает генерализация болезни.
  • На долю III-IV ст. в России приходится 40% первичных случаев.
  • Подавляющее большинство больных диссеминированным РМЖ нуждаются в системной лекарственной терапии.
  • Средняя продолжительность жизни больных после генерализации процесса варьирует от 2 до 3,5 лет.
  • Основные принципы лекарственной терапии диссеминированного РМЖ
  • При наличии двух методов с одинаковой предполагаемой эффективностью предпочтение следует отдать менее токсичному.
  • При отсутствии убедительных признаков прогрессирования опухоли не следует переходить на другой вид лечения.
  • При планировании лечения следует учитывать результаты предыдущей терапии, а также последующие терапевтические мероприятия.

Показатели общей 5-летней выживаемости больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания

  • I стадия – 87-95%
  • II стадия – 75-92%
  • III стадия – 37-73%
  • IV стадия – 10-15%
  • 5-летняя выживаемость больных РМЖ в целом по стране ~ 53%

Основные причины запущенности РМЖ

  • Недостаточная онкологическая квалификация врачей – 39%
  • Не своевременное обращение заболевших к врачу – 41%
  • Скрытое течение заболевания – 20%