Хирургическое лечение амелобластом нижней челюсти
Среди доброкачественных опухолей челюстей амелобластомы занимают особое место из-за значительной деструкции костной ткани и поздней обращаемости больных. Наиболее часто данные опухоли локализуются в области ветви, угла и дистальных отделах нижней челюсти. Диагностика амелобластом на ранних стадиях часто затруднена из-за скудности клинической симптоматики. Часто данные опухоли выявляются при случайном рентгенологическом исследовании, либо при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Принцип абластики при лечении амелобластом диктует необходимость радикального удаления новообразования в пределах здоровых тканей. Устранение образовавшегося костного дефекта часто является более сложной задачей, чем собственно иссечение опухоли. Большинство пациентов с амелобластомами нижней челюсти поступают клинику состоянии, когда требуется замещение значительного по протяжённости дефекта костной ткани. Выбор метода замещения дефекта основывается на размерах резецированного фрагмента челюсти, сохранности нижнего края нижней челюсти и наличия воспалительного компонента (рис. 1: интраоперационная картина нагноившейся амелобластомы).
После сегментарной резекции поражённых опухолевым процессом участков нижней челюсти размером 8-10 см мы проводили пересадку гребня подвздошной кости (рис. 2: рентгенограмма нижней челюсти с пересаженным гребня подвздошной кости). В случаях, когда в силу протяжённости дефекта костной ткани требовалась резекция половины нижней челюсти с энуклеацией височно-нижнечелюстного сустава, мы проводили пластику формалинизированным ортотопическим аллотрансплантатом (рис. 3: рентгенограмма нижней челюсти с пересаженным ортотопическим аллотрансплантатом).
Если после удаления амелобластомы удавалось сохранить непрерывность кости по нижнему и (или) внутреннему краю, мы использовали композитные остеопластические материалы для замещения костной ткани.
Цель исследования
С целью совершенствование помощи больным с дефектами костной ткани после радикального удаления амелобластом мы поставили задачу изучить возможность применения цитоактивного биодеградируемого материала «ЛитАр» для замещения резецированных участков челюсти.
Материал и методы:
Для замещения образовавшегося дефекта использовался композитный материал «ЛитАр»(RU). Это цитоактивный биодеградируемый материал, который представляет собой биополимер-солевой композит, имеющий наноразмерные кристаллы (две фракции 3 и 45 нм) гидроксилапатита (Са10(ОН)2(РО4)6), выращенного (кристаллизованного) на коллагеновой основе. Содержание соли 70 — 80%, пористость — 70%. Рентгенологический контроль проводился на томографе «Cranex».
Материал укладывался на дно костной раны и рыхло заполнял дефект (не более 70% от объёма) (рис 4: заполнение костной полости пластиной «ЛитАр»). Наблюдалось саморасширения материала в 1,5 – 2 раза, что обеспечивало тщательное восполнение дефекта. Покровные мембраны не применялись в случаях, когда сохранялась внутренняя и нижняя кортикальные пластинки кости. Использовали 1-2 квадратных пластин размером 4×4 см позволяло восполнить дефекты нижней челюсти длиной до 5-6 см (рис. 5, 6): рентгенограммы до операции и после удаления опухоли и установки «ЛитАр»).
Результаты
С применением материала прооперировано 24 пациента с амелобластомами, локализовавшимися на нижней челюсти. Время наблюдения составляет от нескольких недель до 5 лет. В зоне дефекта, заполненного композитом «ЛитАр» рецидивов не наблюдалось. В послеоперационном периоде осложнений не было. Отмечался умеренный отёк окружающих тканей, который купировался через 5-7 дней. Рентгенографически прослеживалась динамика восстановления костной структуры в зоне дефекта через 10 дней, 2 мес., 1 год. Увеличение рентгенологически определяемой плотности костной ткани происходило от периферии к центру дефекта с 14 по 30 день, а через 60 дней наблюдалась однородность структуры регенерата на рентгенограмме. Окончательное формирование костных структур происходило в течение 5 – 6 месяцев.
Дискуссия
Полученные результаты показывают, что саморасширяющийся биодеградируемый композит «ЛитАр» может быть с успехом использован при заполнении дефектов, образовавшихся после удаления амелобластом. За счёт эффекта саморасширения материалом однородно и равномерно заполняется всё пространство костной полости. Применение материала «ЛитАр» обеспечивает быстрейшее восстановление структуры кости за счёт исключения образования пустот и карманов в зоне постоперационного дефекта после удаления амелобластом.