Направления современной ЛТ
Виды современной лучевой терапии
Конформная фракционированная лучевая терапия-РОД 1,8-2 Гр
Гипофракционная стереотаксическая дистанционная лучевая терапия-РОД 3-9 Гр
Радиохирургия — 1 фракция РОД более 10 Гр
Брахитерапия: внутриполостная/внутритканевая лучевая терапия
Показания к конформной лучевой терапии
- отказ пациента от операции
- нерезектабельная опухоль
- неоперабельное состояние
- в связи с распространённостью заболевания
- в связи с тяжелой сопутствующей патологией
- «+» край резекции
- рецидив после операции, гормоно- или химиотерапии
Противопоказания к конформной лучевой терапии
- 1. общее тяжёлое состояние больного (острые состояния, декомпенсированная сопутствующая патология, выраженная кахексия)
- прорастание в соседние органы, риск распада или образования свищей
Технологический процесс
- Диагностический этап.
- Предлучевая топометрия.
- Дозиметрическое планирование.
- Лучевая терапия
Диагностический этап.
приём первичных документов, определяющих необходимость лечения в данном ЛПУ
осмотр врачом-радиологом
оценка показаний и противопоказаний к лучевой терапии
выработка и утверждение плана лечения
Предлучевая подготовка к лучевой терапии
определение вида и метода облучения (радикальная, предоперационная, послеоперационная, паллиативная, симптоматическая) выбор оптимальной энергии излучения и технологии облучения определение объемов мишени облучения, выбор режима фракционирования (курсовой и фракционной доз облучения) использование радиомодификаторов и химиопрепаратов.
Определение лечебного положения пациента
предлучевая топометрия проводится в будущем лечебном положении, с использованием всех необходимых фиксирующих приспособлений (маски, подголовники, подставки для рук и ног, рамки, матрасы и т.д.).
Предлучевая подготовка для локализаций: головной мозг; опухоли головы и шеи
Фиксация маской:
обеспечивает одинаковое положение мишени по отношению к облучающему пучку
обеспечивает точность воспроизведения плана облучения от сеанса к сеансу
способствует уменьшению лучевой нагрузки на орган в целом.
Фиксация пациента термопластической маской
Предлучевая подготовка для органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости
Контроль облучения по дыханию реализуется посредством системы АВС. Устройство (Active Breathing Coordinator ) состоит из турбинного спирометра и дисплеев, визуально воспроизводящих кривые дыхания.
Система конфигурируется индивидуально под каждого пациента с возможностью изменения порогового значения и длительности задержки дыхания.
МСКТ-топометрия
Топометрическое исследование проводятся на компьютерном томографе в положении больного лежа на спине в аксиальной плоскости с толщиной среза не более 2 мм, угол наклона гантри 0 градусов.
Полученные срезы (слайсы), через систему MOSAIQ отправляются на рабочую станцию врача-радиолога .
Оконтуривание объемов облучения и совмещение изображений проводится на станции оконтуривания Focal Pro.
Оконтуривание
Определение мишени с учетом возможного субклинического распространения опухоли и местно-распространенного метастазирования
Определение органов риска.
GTV (Gross Tumor Volume) – макроскопический объем опухоли – представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли. Макроскопический объем может состоять из первичной опухоли, метастазов в лимфатических узлах или других метастазов.
Если опухоль была удалена хирургически, определить данный объем невозможно.
CTV (Clinical Target Volume) –
клинический объем мишени – включает макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии.
PTV (Planning Target Volume) – планируемый объем мишени включает клинический объем (СTV) с добавлением дополнительного объема облучения, что связано с подвижностью определенных органов (мочевой пузырь и кишечник) и учетом погрешностей при укладках пациента.
Для РTV используются стандартные отступы.
Дозиметрическое планирование.
компьютерное дозиметрическое планирование: (осуществляется медицинским физиком, который производит расчет нескольких планов облучения; выполняет расчет гистограмм доза-объем (DVH – dose volume histogram) для PTV и для каждого критического органа)
анализ альтернативных планов (совместно с лучевым терапевтом изучаются DVH,, выбирается оптимальный план из созданных)
утверждение плана , верификация
Методики конформной лучевой терапии
- IMRT ( Intensity Modulated Radiation Therapy)
- IGRT (Image-guided radiation therapy)
- VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
- IMRT
- VMAT
Использование технологий лучевого лечения на основе 3Д-планирования (конформное, IMRT, VMAT, IGRT) делает реальной возможность увеличить СОД мелкофракционного лучевого воздействия от 60 до 90 Гр без увеличения частоты лучевых повреждений нормальных тканей, повышая вероятность контроля над опухолью.
Лучевая терапия
- верификация (портальный снимок)
- дистанционная коррекция положения пациента
- процедура облучения на ускорителе электронов
- оценка эффекта и наблюдение
Гипофракционная стереотаксическая лучевая терапия (H—SRT)
PTV
oH-SRT
- PTV = CTV+3 мм
oКонформная ДЛТ
- PTV = CTV+10 мм
Радиохирургия ЦНС
üГистологическая структура
- ü Степень дифференцировки
- ü Предшествующее лечение
- ü Локализация
- ü Размер
- ü Статус пациента
- ü Неврологический статус
- ü Органы риска
Неинвазивная фиксация
(неинвазивная стереотаксическая рама)
+ Высокая точность позиционирования;
+ Неинвазивная процедура;
+ Не ограничено время предлучевой подготовки);
+ Использование при гипофракционировании.
— Не может быть использована у пациентов с отсутствием зубов;
— Не используется у пациентов с выраженным рвотным рефлексом.
Использование стереотаксических конформных методик облучения позволяет:
- Осуществлять локальный контроль над опухолью
- Выполнять эскалацию суммарной очаговой дозы
- Обеспечить хорошее качество жизни после лечения
- Провести лечение больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым противопоказано хирургическое лечение
БРАХИТЕРАПИЯ
Внутриполостное и внутритканевое облучение — методы, когда радиоактивные источники, помещенные в аппликатор, вводятся в полость
Внутриполостная лучевая терапия
- Введение эндостатов
- Рентгенологический контроль
- Дозиметрическое планирование лучевого лечения
- Реализация плана облучения
Внутриполостная лучевая терапия
- При внутриполостном облучении применяют радиоактивные источники, помещенные в аппликатор, который вводится в полость.
- В этом методе можно получать высокие дозы облучения локально в объеме опухоли, с быстрым спадом дозы в окружающих здоровых тканях
- Оптимальное распределение дозы от внутриполостного облучения достигается размещением источников в полости матки и овоидов в сводах влагалища
- Внутриполостной этап сочетанной лучевой терапии (введение эндостатов, верификация их положения)
Благодаря возможности применения КТ для планирования внутриполостного облучения можно выбрать план облучения с наилучшим охватом мишени, не превышая толерантность органов риска.
GTV, CTV при брахитерапии
GTV : остаточный опухолевый объём после дистанционного этапа
CTV высокого риска (ВРCTV):
GTV + вся шейка матки + остаточный опухолевый объём в окружающих тканях
CTV cреднего риска (СРCTV):
ВРCTV + потенциальное распространение
опухоли (5-15 мм)
Оптимизированный план изодозового распределения в 3D изображении
Внутриполостной этап послеоперационной СЛТ
Рак эндометрия или шейки матки (после гистерэктомии)
Mукоза культи влагалища включая шов
Рецидивы
90 % в культе
10 % в дистальной части
Aппликаторы
Размер соответствует размеру культи влагалища и влагалищу
Близкий контакт между поверхностью аппликатора и мукозой влагалища
Брахитерапия предстательной железы
Показания:
T1-T2.
Локализованная опухоль без прорастания капсулы
Высоко или умереннодифференцированная опухоль, Глиссон не выше7.
ПСА от10 до 20нг\мл
Объём ПЖ не более 60см³.
Уровень остаточной мочи не менее 50мл.
Больной ранее не подвергался ТУР
Средняя доза за сеанс
Брахитерапии:
120-140Гр
Локальная гипертермия – метод физической радиомодификации