Медицина. Сестринское дело.

Онкология

ОНКОЛОГИЯ — наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация и разработка методов ранней и своевремен-ной диагностики, совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения и реабилитации.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ

А. Доброкачественные — благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться!

Б. Злокачественные — неблагоприятное течение, опухолевые клетки имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток.

Особенности злокачественных опухолей

1. Автономность — бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли  подчиняются контрольному влиянию гормонов.

2. Анаплазия (точнее катаплазия)  или стойкая дедифференцировка опухолевых клеток — утрата способности образовывать специфические структуры и вырабатывать специфические вещества.

Анаплазия опухолевых клеток

С анаплазией связан

А) Атипизм клетки: вариабельность  размеров и форм клеток,    размеров и числа органоидов,  ядер, содержание ДНК, хромасом — формы и числа.

Б) Атипизм структур — тканевой атипизм.

В) Функциональная анаплазия — полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (например: гормоны, секреты, волокна).

С функциональной анаплазией связаны

а) Биохимическая анаплазия — утрата биохимических компонентов.

б) Иммунологическая анаплазия — утрата антигенных компонентов.

У разных опухолей степень анаплазии различная.

Особенности злокачественных опухолей

3. Инфильтративный, или инвазивный, рост — способность   опухолевых клеток  врастать и разрушать окружающие здоровые ткани.

а) опухоли с преимущественно инфильтра-тивным типом роста (эндофитные),

б) опухоли с минимальной инфильтрацией — экспансивным ростом (экзофитные) и

в) со смешанным типом роста.

Особенности злокачественных опухолей

4. Метастазирование — способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем.

Причина: утрата способности  раковых клеток к адгезии(слипанию).

5. Рецидивирование.

6. Прогрессия опухолей — по мере роста признаки опухолей (инвазивность, метастазирование и т.д.) — нарастают!

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта.

Теория раздражения Вирхова.

Теория «организаторов» Шпемана.

Теория биологического уклонения. «Мутация и трансформация клеток».

Теория Фишер-Вазельса. «Развитие опухоли на предуготованном месте».

Теория химического канцерогенеза.

Вирусогенетическая теория происхождения опухолей.

Полиэтиологическая теория.

Полиэтиологическая теория

Н.А.Вельяминов, Н.Н. Петров — возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами.

Н.Н.Петров: «Опухоль — дистрофическая пролиферативная реакция  организма на различные вредные факторы, внешние и внутренние, стойко нарушившие состав и строение тканей и клеток и изменившие их обмен».

Н.Н. Блохин:

» Итак, злокачественный рост — многоступенчатый процесс, включающий, по крайней мере, три этапа — инициацию, промоцию и прогрессию. В основе — одна клетка, обладающая экзогенными вирусными или клеточными онкогенами. Канцерогенные влияния  ведут к большой экспрессии различных генов,  наступает вторая фаза — промоция, вслед за которой уже последует прогрессия опухолевого роста.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

1. Доброкачественные опухоли.

2. Злокачественные опухоли.

3. Опухолеподобные заболевания (дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и очаги избыточной регенерации, пороки развития; кисты — полости, имеющие стенку и жидкостное содержимое, гиперрегенераторные полипы, кондиломы.

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные                       Местно-деструирующие

— Папиллома                                      — Базалиомы

— Аденома

Злокачественные (рак)

1. Дифференцированные

Плоскоклеточный рак

Аденокарцинома

Дифференцировка по образованным структурам:  альвеолярный,  тубулярный, криброзный,  солидный и т.д.

По соотношению паренхимы и стромы:  медуллярный рак, простой,  скирр.

2. Недифференцированные

Овсяноклеточный, круглоклеточный, крупноклеточный, полиморфноклеточный и т.д.

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ

• Доброкачественные  Местнодеструирующие
• Фиброма                      а) десмоид
• Миксома                      б) дерматофиброма
• Липома                         в) некоторые виды липом
• Хондрома
• Остеома                     Злокачественные
• Лейомиома                    (саркомы)
• Рабдомиома             фибросаркома,липо-,хондро-
• остео-лейомиосаркома,
• саркома Юинга

Ш. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ

Доброкачественные

• Гемангиома
• Лимфангиома
• Локализованная мезотелиома

Злокачественные

• Гемангиосаркома (гемангиоэндотелиома)
• Лимфоангиосаркома
• Синовиома (синовиальная саркома)
• Диффузная мезотелиома

ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

Системные заболевания

• Лейкозы
• а) острые
• б) хронические
• Опухоли
• Гематосаркомы
• Лимфогранулематоз, лимфосаркома,
• плазмоцитома
• Неклассифицируемые злокачественные лимфомы

ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Доброкачественные

• Нейрофиброма
• Неврилеммиома (невринома)
• Ганглионеврома
• Олигодендроглиома
• Астроцитома
• Менингеома

Злокачественные

• Нейрофибросаркома
• Неврилеммммома
• Ганглионейробластома
• Симпатогониома
• Астробластома
• Медуллобластома
• Мультиформная глиобластома,
• (спонгиобластома)
• Эпиндимобластома
• Менингеальная саркома

ОПУХОЛИ ИЗ АРИD-СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ)

1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза,

эпифиза, поджелудочной железы — инсулома).

2. Карциноиды: а) гормональноактивные,

б) гормональнонеактивные.

3. Параганглиомы:

а) хромафинные (феохромацитома)

б) нехромафинные ( хемодектома).

4. Мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак

щитовидной железы.

5. Тимома.

6. Меланома.

ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТАТКОВ.

Доброкачественные

• Тератома
• Дермоидная киста

Злокачественные

• Тератобластома
• Нефробластома (опухоль Вильмса)
• Опухоли

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

• Пузырный занос

Злокачественые

• Хорионэпителиома

СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ

Х. ГАМАРТОМЫ (условные опухоли)

• Избыточная ткань, свойственная
• пораженному органу.
• Опухоли челюстно-лицевой области

Опухоли губы

1. Доброкачественные

а) Эпителиальные (папиллома,

кератоакантома).

б) Неэпителиальные (фиброма, липома,

ангиома).

2. Злокачественные

Рак губы (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, редко – базальноклеточный, недифференцированный).

Опухоли слизистой оболочки полости рта

Опухоли щёк, дна полости рта, альвеолярных краёв челюстей, твёрдого и мягкого нёба, язычка и нёбных дужек.

1. Доброкачественные (папилломы).

2. Злокачественные опухоли

Рак (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, недифференцированный, железистый, мукоэпидермоидный, цилиндроклеточный).

Опухоли языка

1. Доброкачественные

а) Эпителиальные: папилломы.

б) Неэпителиальные : фибромы, миомы, липомы, нейрофибромы, гемангиомы, лимфангиомы.

2. Злокачественные

Рак языка (плоскоклеточный).

Опухоли околоушной и других слюнных желёз

1. Доброкачественные

а) Эпителиальные: аденомы ,аденолимфомы, ”смешанные” опухоли, мукоэпидермоидные.

б) Неэпителиальные (ангиомы ,липомы,

невриномы).

2. Злокачественные опухоли

а) Рак (цилиндрома ,аденокарцинома).

б) Мукоэпидермоидный рак.

в) Плоскоклеточный рак.

г) Низкодифференцированный рак.

Опухоли нижней челюсти

1. Доброкачественные опухоли

а) Одонтогенные (эпулис (наддесневик), адамантинома, одонтома, цементома).

б) Неодонтогенные (остеобластокластома, остеома, остеоид –остеома, хондрома, фиброма, гемангиома).

2. Злокачественные опухоли

а)Первичный рак нижней челюсти (плоскоклеточный)

(Развивается редко из эпителиальных островков гертвеговской мембраны, расположенной в глубине костного вещества нижней челюсти).

б) Вторичные опухоли нижней челюсти

(при распространении рака слизистой полости рта на   нижнюю челюсть).

в) Саркомы

(остеогенные саркомы ,хонросаркомы).

Эпидемиология злокачественных заболеваний

Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека.

Отмечена тенденция к нарастанию удельного веса смертности от злокачественнных опухолей. Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественнных опухолей зависит:

— от увеличения средней продолжительности жизни;

— чаще производят вскрытия ;

— истинное увеличение заболеваемости — рак легкого, толстой кишки, молочной железы, лейкозы.

Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже — в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде.

Рак пищевода — повышена заболеваемость на побережье Северного ледовитого океана, в республиках Средней Азии и Казахстана, Бурятии.

Рак полости рта — в Азии, Индии.

Рак кожи — в южных странах.

Рак молочной железы — снижен в Японии, повышен в Европейских странах.

Предопухолевые состояния (предраковые).

1. Предопухолевые состояния, или заболевания,

факультативный предрак (хронические воспалитель-

ные заболевания).

2. Предопухолевые изменения — облигатный предрак,

это морфологическое понятие — дисплазии, предраки

как заболевания.

Облигатный предрак: семейный полипоз кишечника,

пигментная ксеродерма кожи, дерматоз Боуэна, адено-

матозный полип желудка, некоторые виды мастопатии.

Предраковые заболевания желудка — полипоз, язва,

• атрофически-гиперпластические гастриты;
• пищевода — эзофагиты, полипы, лейкоплакии;
• матки — эрозии шейки матки, эктропион.

Профилактика онкозаболеваний

Первичная профилактика — предупреждение возникновения предраковых изменений.

Проведение оздоровительных мероприятий:

а) общегосударственного масштаба:

борьба с загрязнением почвы, воздуха, воды, проведение гигиенических мероприятий по ликвидации загрязнений;

б) соблюдение личной гигиены, режима питания, качества пищи, нормального образа жизни, отказ от вредных привычек.

Вторичная профилактика рака

Предупреждение возникновения рака при наличии предраковых изменений-       лечение хронических, предопухолевых, доброкачественных заболеваний.

Третичная профилактика рака

Предупреждение роста и распространения опухоли; предупреждение рецидивов и метастазирования после лечения, фитотерапия, химио-, лучевое лечение, хирургическое и т.д.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСЛУЖБЫ В РОССИИ

Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты.

ОНКОДИСПАНСЕР

Оргметодкабинет (отдел), поликлиника, стационар.

Рентгенологическая служба

Лабораторная

Эндоскопическая

Хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое отделения.

Проводится диагностика, лечение, реабилитация больных, учет, наблюдение, диспансеризация.

клинические группы онкологических больных

1-а — с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней;

1-б — предопухолевые заболевания — подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной профилактики;

П — больные со злокачественными опухолями (1, П,

Ш стадий),    подлежат лечению;

П-а — радикальному лечению;

Ш — практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3,  6 месяцев, ежегодно -третичная профилактика, реабилитация;

1У — больные с запущенным заболеванием

(1У стадия). Подлежат симптоматическому  и паллиативному лечению.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ

Ранняя диагностика — важное условие эффективности лечения любого заболевания.

Онкологическая настороженность:

знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

— знание предраковых заболеваний и их лечение;

— знание принципов организации онкологической помощи — направить в соответствующее учреждение; — тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкозаболеваний;

— в трудных случаях — постановка на подозрение онкозаболевания.

ДИАГНОСТИКА

Ранняя, своевременная, поздняя

Жалобы и анамнез, наследственность.

Объективное обследование — лимфатическая система, паранеопластические состояния.

Лабораторные методы исследования.

Рентгенологические методы: Р-скопия, графия, томография, компьютерная томография, ЯМР.

УЗИ-исследование.

Радиоизотопная диагностика.

Эндоскопические методы.

Морфологические: цитология, гистология.

Исследование мокроты, жидкостей;  результатов биопсии — пункционной, инцизионной, эксцизионной, трепан-биопсии;

Исследование операционного материала.

Диагностические операции.

Ранняя диагностика — профосмотры.

СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

I — Небольшая, ограниченная 1-2 слоями

опухоль, без метастазов.

II — Опухоль в пределах органа +

метастазы в регионарных лимфати-

ческих узлах первого порядка.

III — Опухоли, распространяющиеся на

окружающие органы и ткани +

метастазы I — П порядка.

IУ — Опухоль с отдаленными метастазами.

Международная классификация рака

Т — тумор,

N — метастазы в регионарных лимфатических узлах,

М — отдаленные метастазы,

Р — глубина прорастания опухоли,

G — градус, степень злокачественности.

Таким образом, онкологический диагноз должен звучать так: Рак тела желудка, язвенно-инфильтративная форма, Ш стадия, гистологически: умеренно — дифференцированная аденокарцинома, T 3,  N 1,   М О,   Р 4,  G 3.

Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей.

Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания.

Показания:

местные — размер и распространенность опухоли, степень анаплазии;

общие — состояние организма (сопутствующие заболевания, возраст, физическое состояния организма);

состояние иммунитета, особенности гормонального профиля больного, обменных процессов.

Лечение может быть: радикальным, условно радикальным, паллиативным, симптоматическим.

Радикальность определяется клинически — после лечения , биологически — через 5 лет.

Хирургическое лечение рака

Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер.

Принципы хирургической операции: абластика, антибластика, зональность, футлярность.

Опухоль + метастазы удаляются единым блоком.

Противопоказания к хирургическому лечению:

Онкологического порядка — по распространенности процесса.        Общего порядка — по сопутствующим заболеваниям.

Операбельность, резектабельность.

Операции по характеру: радикальная, условно радикальная, паллиативная, симптоматическая.

Операции по объему: обычная (простая), комбинированная, расширенная.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

1. Дистанционные методы лучевой терапии.

А) Статическая и подвижная гамма-терапия (ЛУЧ, Рокус, Агат).

Б) Излучение — протонное, электронное, нейтронное; излучение на ускорителях: бетатроне, линейных ускорителях, ускорителях нейтронов.

2. Контактные методы облучения: внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический ,аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопа, интраоперационный.

3. Сочетанные методы

4. Рентгенотерапия: статическая, подвижная.

ДОЗИРОВКА ОБЛУЧЕНИЯ

Различные методы:

А) мелкими фракциями 2 Гр. — 5 раз в неделю,

Б) крупными фракциями по 5 — 10 — 20 Гр. в течение 1 — 5 дней.

Общая доза 50 — 70 Гр.

Различная радиочувствительность опухоли. Высокая — гемопоэтические и лимфоидные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, щитовидной железы.

Радиочувствительные — плоскоклеточный рак кожи, пищевода, полости рта, глотки.

Средняя — сосудистые, соединительнотканные опухоли.

Низкая — аденокарцинома, лимфосаркома, хондросаркома, остеосаркома.

Очень низкая — рабдомиосаркома, лейомиосаркома, меланома.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома.

Излечение: хорионэпителиома матки, злокачественная лимфома Беркета, острый лейкоз у детей (особенно лимфобластный).

При других опухолях — временный эффект, повторные курсы, в сочетании с гормонами, другими химиопрепаратами — полихимиотерапия.

Противоопухолевые препараты

Применяется около 40 противоопухолевых препаратов.

Хлорэтиламины и этиленимины (алкилирующие препараты): эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколизин, проспидин, тиофосфамид, бензотеф и др.    (Активная СН2 группа — алкильная   соединяется с нуклеиновыми кислотами и белками клетки, поражая ее).

П. Антиметаболиты : метотрексат, 5 -фторурацил, фторафур, цитозин-арабинозид, 6 — меркаптопурин (нарушают  синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели ).

Ш. Противоопухолевые антибиотики: аурантин, дактиномицин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, митамицин-С, адриамицин (вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК).

1У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды — блокируют митоз клеток).

У. Прочие противоопухолевые препараты: нитрозометилмочевина, натулан, хлодитан, миэлосан; препараты платины:  цис-платин, ССNU, ВСNU, платидиам и прочие.

У1. Гормональные препараты (андрогены, эстрогены, кортикостероиды, прогестины).

Лечение опухолей

Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое.

Комплексное: хирургическое + химиотерапев-тическое + гормональное, хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое, хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное.

ПОКАЗАНИЯ

При распространенном процессе.

При высокоинвазивных опухолях.

При гормонозависимых опухолях.

Сочетанное лечение: 2 или 3 вида однотипной терапии:  а) полихимиотерапия,   б) лучевая: дистанционная + контактная  — применяется до операции или после операции или во время операции.

ВТЭ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ

1У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т.д.; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия.

III клиническая группа — после лечения — больничные листы на 4 — 6 -12 месяцев в зависимости от заболевания, метода лечения, объема операции и т.д.

Контрольное обследование через 3-6-12 месяцев.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ

Группа инвалидности — в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы.

При отсутствии подозрения на метастазы – реабилитация: пластическая операция, протезирование, санаторно-курортное лечение. Избегать тепловых процедур, массажа пораженных органов и т.д.

Для этого служат реабилитационные отделения; к работе с данными пациентами необходимо привлекать психологов.