Рак предстательной железы
Факторы риска
Наследственная предрасположенность ( риска в 8 раз у родственников больных)
Факторы питания
— животные жиры
— ретинол
— b — каротин
Профвредности
— кадмий
— резиновая промышленность
Инфекционные факторы
— вирусы гепатита
— цитомегаловирус
— вирус простого герпеса
Шкала Глисона
- показатель Глисона – сумма двух наиболее часто встречающихся градаций
- шкала Глисона сопоставима со значением G
— G1- показатель Глисона менее 4
— G2 – от 5 до 7
— G3 – более 7
*КлассификацияTNM (2009)
| Т – первичная опухоль | ||
| Тх | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли | |
| Т0 | Первичная опухоль не определяется | |
| Т1 | Клинически не определяемая опухоль, непальпируемая и невидимая при визуализации (невизуализируемая) | |
| Т1а | Опухоль, случайно выявленная при патоморфологическом исследовании не более чем в 5% удаленной ткани | |
| Т1b | Опухоль, случайно выявленная при патоморфологическом исследовании в более 5% удаленной ткани | |
| Т1c | Опухоль занимает обе доли предстательной железы | |
| Т2 | Опухоль локализована в предстательной железе1 | |
| Т2а | Опухоль занимает не более половины одной доли предстательной железы | |
| Т2b | Опухоль занимает более половины одной доли предстательной железы, но не распространяется на 2-ю долю | |
| T2c | Опухоль занимает обе доли предстательной железы | |
| T3 | Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы2 | |
| Т3а | Экстракапсулярное распространение (1-стороннее или 2-стороннее), включая микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыря | |
| Т3b | Опухоль прорастает в один или оба семенных пузырька | |
| T4 | Опухоль прикрепляется к окружающим тканям (распространяется на окружающие ткани), помимо семенных пузырьков (к наружному сфинктеру, прямой кишке, мышцам, поднимающим задний проход, и/или передней брюшной стенке), или прорастает в них | |
| N – Регионарные лимфатические узлы3 | ||
| Nх | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов | |
| N0 | Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют | |
| N1 | Метастазы в регионарных лимфатических узлах | |
| М – Отдаленные метастазы4 | ||
| Мх | Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов | |
| М0 | Отдаленные метастазы отсутствуют | |
| М1 | Отдаленные метастазы | |
| М1а | Метастазы в 1 или более нерегионарных лимфатических узлах | |
| М1b | Метастазы в кости (-ях) | |
| М1c | Метастазы в других тканях и органах | |
Клинические проявления
Симптомы первичной опухоли
— симптомы инфравезикальной обструкции
— боль в пояснице, олигурия, анурия
— гематурия
— недержание мочи
— боль в промежности, над лоном
— запор, тенезмы, прямокишечное кровотечение
— импотенция
Симптомы метастазов
— боль в костях, парезы (мтс в кости)
— отеки нижних конечностей (мтс в лимфоузлы таза)
— лихорадка, повышение трансаминаз (мтс в печень)
Диагностика рака
*Ректальное исследование
*ПСА
*ТРУЗИ + биопсия
*КТ
*МРТ
*УЗИ органов брюшной полости,
*забрюшинного пространства, таза
*Рентгенография легких
*Радиоизотопное исследование
*костей
* Простатический специфический антиген (нг/мл)
*ПСА – гликопротеин клеток простаты, разжижающий эякулят
*N < 4 нг/мл
*Повышается при ДГПЖ, простатите, после ПРИ, ТУР
*Зависит от возраста
| Возраст | Среднее значение | Границы среднего | Рекомендуемый предел |
| 40-49 | 0,7 | 0,5-1,1 | 2,5 |
| 50-59 | 1,0 | 0,6-1,4 | 3,5 |
| 60-69 | 1,4 | 0,9-3,0 | 4,5 |
| 70-79 | 2,0 | 0,9-3,2 | 6,5 |
Лечение
Стадия Т1-2с: радикальная простатэктомия
*Удаление простаты, семенных пузырьков, тазовая ЛАЭ
*Ограниченная ЛАЭ – стандарт, нужна для стадирования N
*Расширение границ ЛАЭ – при риске N+ по номограммам (pN+ 12%)
*По данным расширенных ЛАЭ — pN+ 26%
*Расхождение данных с номограммами Partin
— Глисон 2-4 – 0%
— Глисон 5-10 – 20-40%
| Ограниченная ЛАЭ | Расширенная |
| наружные подвздошные, запирательные | общие, наружные, внутренние подвздошные, запирательные, пресакральные |
| 0-0,3% осложнений | лимфоцеле, лимфорея, тромбоз |
| риск оставления N+ | больше число удаленных лимфоулов |
| стадирование | улучшение прогноза? |
| Глисон <5, ПСА < 10 нг/мл | при Глисон >4, любой ПСА |
*Осложнения радикальной простатэктомии
| Осложнения | Частота |
| ранение прямой кишки
ранение мочеточника стриктура анастомоза лимфоцеле недержание мочи ТЭЛА инфаркт миокарда |
0,6-2,9%
0-0,2% 0-8,7% 0-0,2% 0,8-3% 0,6-1,4% 0,4-0,7% |
| летальность | 0,3% |
*Выживаемость после радикальной простатэктомии
| Выживаемость | 10-лет (%) | 15-лет (%) |
| Специфическая
Т1 Т2а Т2в-с |
95
90 88 |
85
84 79 |
| Без клинического рецидива
Т1 Т2а Т2в-с |
90
75 67 |
80
62 58 |
| Без биохимического рецидива
(ПСА<0,2нг/мл) Т1 Т2а Т2в-с |
70
56 47 |
62
43 37 |
Стадия Т1-2с: лучевая терапия
*Отказ от выполнения хирургического вмешательства
*Противопоказана простатэктомия,
*Ожидаемая продолжительность жизни >5-10 лет
*Виды лучевой терапии
1.Дистанционная (до СОД 72-86 Гр)
2.Контактная (с использованием постоянных или временных источников)
3.Сочетанная (сочетание дистанционной и контактной лучевой терапии)
* Результаты выживаемости сопоставимы с хирургическим лечением
Стадия Т3-4, N+ лучевая терапия
*Основной метод локального контроля
*Сочетание с гормонотерапией улучшает результаты лечения
*Виды лучевой терапии
1.Дистанционная (до СОД 72-86 Гр)
2.Сочетанная (сочетание дистанционной и контактной лучевой терапии)
*10-летняя общая выживаемость достигает 40-50%.
Лечение метастатического рака простаты
*Рак предстательной железы – гормонально-зависимая опухоль
*Три популяции клеток
1.гормонально-чувствительные
— апоптоз при андрогенной депривации
2.гормонально-зависимые
— фаза G0 клеточного цикла при андрогенной депривации
3.гормонально-нечувствительные
*Единственный эффективный метод лечения распространенного рака простаты – андрогенная аблация
Андрогены
Андрогены синтезируюся из холестерола
Надпочечники: холестерол ® ® андростендион ® тестостерон
— регилируется АКТГ
Яички: холестерол ® ® тестостерон ® дигидротестостерон
— регулируется ЛГ
Циркуляция
95% тестостерона – из яичек; 5% — из надпочечников
98% тестостерона связано с протеинами (SHBG, альбумин, CBG)
2% тестостерона свободно
дигидротестостерон 10x наиболее низкая концентрация тестостерона
дигидротестостерон в 1.5 – 2 раза активнее тестостерона
Андрогенная аблация
Снижение уровня циркулирующего тестостерона на 90 – 95%
Снижение интрапростатического дигидротестостерона на 30 – 40%
Показания к гормонотерапии при раке предстательной железы
*Локализованный рак простаты, группа высокого риска
*ПСА > 10 нг/мл + Глисон ³ 7
*Глисон 8-10 независимо от Т и ПСА
*ПСА > 20 нг/мл независимо от Т и Глисона
*T2C-T4, N0, N+
*Повышение ПСА после радикальной простатэктомии и/или лучевой терапии
*Местно-распространенный рак простаты (T3-4NxM0)
*Наличие метастазов
*Виды гормонотерапии при раке простаты
*Орхэктомия
*ЛГРГ агонисты
*ЛГРГ антагонисты
*Антиандрогены
*Стероидные
*Нестероидные
*Блокаторы синтеза андрогенов
*Эстрогены
*Другие
*Кетоконазол
*Спиронолактон
*Аминоглютетемид
*Кальцитриол
*Аналоги соматостатина
*Финастерид
Методы андрогенной депривации
*Кастрация
*Медикаментозная: ЛГРГ агонисты и антагонисты
*Хирургическая
*Максимальная андрогенная блокада
*Кастрация + антиандрогены (стероидные и нестероидные)
*Монотерапия антиандрогенами (высокие дозы бикалютамида)
*Периферическая блокада андрогенов
*Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) + антиандрогены
*Трехмодальная терапия
*Кастрация +антиандрогены + финастерид
*Гормоно-резистентный рак простаты
*Селекция андроген-независимых клеток под воздействием андрогенной блокады (18-40 месяцев)
— повышение ПСА в 2-3 измерениях через 2 и более недели
— кастрационный уровень тестостерона (менее 50 нг/дл)
*Блокаторы синтеза андрогенов (абиратерона ацетат 1000 мг в сутки)
*Эстрогены (диэтилстильбэстрол 1 мг/сут)
*Кетоконазол (200→400 мг/сут)
— снижение ПСА 50-70%
*Кортикостероиды
*Химиотерапия при гормоно-резистентном раке простаты
*митоксантрон + преднизолон
— снижение интенсивности боли — 30%
— не влияет на выживаемость
*SWOG 9916, TAX 327 (2004) — преимущество доцетаксела
— снижение риска смерти с 24% до 20%
— увеличение медианы выживаемости
— увеличение времени до прогрессирования и повышения уровня ПСА
— улучшение качества жизни по сравнению с митоксантроном.
*TROPIC (2010) Кабазитаксел – новый препарат из группы таксанов
-современный стандартом лечения больных после химиотерапии доцетакселом
-на 30% уменьшает риск смерти от РПЖ по сравнению с митоксантроном
Заключение
*Рак простаты – новообразование, которое в процессе прогрессирования проходит путь от локализованной гормонально зависимой до диссеминированной гормонально рефрактерной опухоли.
*Адекватное стадирование – залог успеха.
*Рациональный выбор тактического подхода позволяет добиться излечения опухолей ранних стадий, увеличить продолжительность и повысить качество жизни при диссеминированном раке простаты.
*Тщательный мониторинг и своевременная смена режима лечения на поздних стадиях заболевания дают возможность увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных раком простаты.