| Поступил с ____________________________
Отток _________________________________ Рентген _______________________________ Удален да___ нет___ Посев да____ нет____ Подпись врача_____________________ |
Центральный венозный доступ
Фамилия______________________________ № истории болезни____________________ Дата и время постановки________________ |
| Глубокая линия/прочее__________________
Место введения_________________________ Общая длина катетера_________см Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА Подпись______________________________ Rg контрольное исследование ДА / НЕТ Дата и время снимка____________________ Подпись врача_________________________ ———————————————————- Глубокая линия/прочее__________________ Место введения_________________________ Общая длина катетера_________см Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА Подпись______________________________ Rg контрольное исследование ДА / НЕТ Дата и время снимка____________________ Подпись врача_________________________ ———————————————————- Глубокая линия/прочее__________________ Место введения_________________________ Общая длина катетера_________см Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА Подпись______________________________ Rg контрольное исследование ДА / НЕТ Дата и время снимка____________________ Подпись врача_________________________
|
Форма №23 утверждена приказом руководителя ГБУЗ ЯО
«Областной перинатальный центр» от 01.08.2011 г. №43/1
Подтягивание линии
Дата _____ На___см Причина___________ Длина снаружи ___см Отток____Подпись______
Дата _____ На___см Причина___________ Длина снаружи ___см Отток____Подпись______
Дата _____ На___см Причина___________ Длина снаружи ___см Отток____Подпись______
Удаление
Дата___________ Причина____________________ Посев____________ Подпись___________
Дата___________ Причина____________________ Посев____________ Подпись__________
Дата___________ Причина____________________ Посев____________ Подпись___________
Катетеризация пупочной вены
Дата «______»____________20____г. Кем поставлен (подпись) ________________________
Глубина стояния __________ см. Rg-контроль ДА / НЕТ. Отток ДА / НЕТ
Удален (дата) « _____»___________20___г. Подпись __________________________________
Катетеризация периферической вены
| Место постановки_______________________ | Дата и время постановки_________________ |
| Кем поставлен (подпись)_________________ | Удален_________ Причина________________ |
Катетеризация периферической вены
| Место постановки_______________________ | Дата и время постановки_________________ |
| Кем поставлен (подпись)_________________ | Удален_________ Причина________________ |
Катетеризация периферической вены
| Место постановки_______________________ | Дата и время постановки_________________ |
| Кем поставлен (подпись)_________________ | Удален_________ Причина________________ |
Катетеризация периферической вены
| Место постановки_______________________ | Дата и время постановки_________________ |
| Кем поставлен (подпись)_________________ | Удален_________ Причина________________ |
| Артериальный доступ
Дата «____»____________20___г. Время____________________________________________ Место введения_________________________________________________________________ Подпись установившего катетер___________________________________________________ Дата удаления «_______»___________________20___г. Время__________________________ Причина_______________________________________________________________________ |
| Артериальный доступ
Дата «____»____________20___г. Время____________________________________________ Место введения_________________________________________________________________ Подпись установившего катетер___________________________________________________ Дата удаления «_______»___________________20___г. Время__________________________ Причина_______________________________________________________________________ |
| Артериальный доступ
Дата «____»____________20___г. Время____________________________________________ Место введения_________________________________________________________________ Подпись установившего катетер___________________________________________________ Дата удаления «_______»___________________20___г. Время__________________________ Причина_______________________________________________________________________ |