Лечение хронической боли у инкурабельных онкологических больных
Принципы лечения ХБС
- стараться использовать неинвазивные формы анальгетиков (через рот, трансдермальные терапевтические системы – ТТС, в свечах)
- поступенчатое назначение «по восходящей»
- прием по часам, а не по требованию
- индивидуальный подбор и адекватный режим дозирования
- контроль и лечение побочных эффектов
- назначение адьювантных средств при необходимости
Трехступенчатая схема обезболивания
1-я ступень: ненаркотические анальгетики
2-я ступень: слабый опиат + ненаркотический анальгетик
3-я ступень: сильный опиат + ненаркотический анальгетик
На каждой ступени при необходимости адьювантная терапия
Парацетамол
Ибупрофен (нурофен, МИГ)
Кетопрофен (кетонал, флексен)
Напроксен
Кеторолак (кеторол, кетанов)
Метамизол натрия (анальгин)
Комбинированные препараты: ибуклин (ибупрофен 0,4г + парацетамол), темпалгин (метамизол +транквилизатор), баралгин (максиган, триган, брал, спазган, спазмалгон) (метамизол 0,5г + спазмолитик)
Максимальные суточные дозы:
Парацетамол – 4,0 г
Ибупрофен – 3,0 г (таб по 0,2; 0,4; 0,6; ретард 0,8)
Кетопрофен – 0,3 г (таб по 0,05; 0,1; ретард 0,15; капс 0,05; ретард 0,2)
Напроксен 1,75г(0,22;0,25;0,275;0,5;0,55)
Кеторолак – 0,09 г (таб 0,01)
Метамизол – 3,0 г
Побочные эффекты:
ульцерогенность
гепатотоксичность
Принимать после еды
Анальгезирующий эффект не повышается бесконечно с повышением дозы!
Побочные эффекты коррелируют с дозой!
2-я ступень – слабый опиат + ненаркотический анальгетик
Трамадол (трамал, синтрадон, протрадон, маброн)
Залдиар (трамадол + парацетамол)
Кодеин
Дигидрокодеин (ДХЦ-Континус)
Комбинированные препараты кодеина
Пенталгин – Н (с напроксеном)
Пенталгин – ICN кодеин+парацетамол+анальгин+кофеин+фенобарбитал
Пенталгин +
Седальгин – нео
Седал
Пиралгин
Каффетин (кофеин+кодеин)
Нурофен плюс (ибупрофен + кодеин)
Солпадеин (парацетамол+кофеин+кодеин)
Максимальные суточные дозы:
Трамадол – 400 мг (капсулы 50мг, капли 1мл-40 капель -100мг, свечи 100мг, ампулы 100мг)
Залдиар – 8 таблеток
Дигидрокодеин – 240 мг (таб 30 мг, 60 мг, 90 мг, 120 мг)
Кодеин – 200мг
3-я ступень – сильный опиат + ненаркотический анальгетик
Просидол (таб 25мг, таб суббуккальные 10 и 20 мг)
МСТ-Континус (таб пролонгированные 10, 30, 60, 100мг морфина сульфата)
ТТС фентанила (Дюрогезик)(пластыри 12,5; 25;50; 75 мкг/ч)
ТТС бупренорфина (Транстек)(пластыри 35; 52,5;70мкг/ч)
Продолжительность действия ТТС – 72часа
Правила применения ТТС
Не применять для острой боли (послеоперационной) – трудно подобрать адекватную дозу за короткий промежуток времени
Начинать с минимальной дозы. При высокой температуре тела доза может оказаться большой
Записать дату наклеивания, действует 72 часа
Не делить систему, не разрывать
Наклеивать на чистую сухую неповрежденную кожу, если волосы — состричь (не сбривать!)
Не пользоваться мылом перед наклеиванием и избегать попадания мыла на пластырь
Не подвергать ТТС действию прямых источников тепла: грелки, электрические одеяла, горячие ванны, сауна, лампы и др.
После использования согнуть вовнутрь и сложить в упаковку для сдачи
Следующий пластырь клеить на другой участок, на один и тот же участок можно через 6 суток
Парентеральные наркотики при ХБС:
Морфин (амп 10мг, таб 10мг)
Промедол (амп 10, 20мг)
Буторфанол (морадол) (амп 2 и 4 мг, аэрозоль интраназальный 1мг-доза)
Бупренорфин (норфин) (амп 1 мл, сублингвальные табл 0,2мг)
Максимальные суточные дозы наркотических анальгетиков
Просидол – 250мг
Промедол – 200мг
Морфин – 50мг
Буторфанол – 24мг
Бупренорфин – 2мг
Побочные эффекты опиатов
Наиболее выражены у ампульного бупренорфина и других парентеральных опиатов
Наименее выражены у трансдермального бупренорфина — транстека
- Угнетение дыхания (брадипноэ) – для парентеральных форм. Антидоты — налоксон, налорфин. ИВЛ.
- Тошнота, рвота. Если не проходит за 2 дня – противорвотные ЛП
- Сонливость – должна пройти в течении недели. Предупредить больного и родственников
- Запоры – при длительном приеме. Диета, слабительные. Стул не реже чем в 2-3 дня! (колики, непрходимость)
- Толерантность — устойчивость к действию препарата. Развитие привыкания требует повышения дозы. Не лимитировать повышение дозы, если нет некупируемых побочных эффектов.
- При резкой отмене – абстиненция: тревога, раздражительность, потливость, ринорея, спазмы, бессонница. Дозу снижать постепенно.
- Психическая зависимость – редко. Возможность развития не должна являться поводом для отказа в назначении наркотиков!
- Зрачки у принимающих опиаты сужены (точечные).
Адьювантные лекарственные средства
Глюкокорткостероиды – при боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур; при боли, вызванной повышением внутричерепного давления.
Побочные эффекты: кандидоз, ульцерогенность, гипергликемия, остеопороз, гипертензия, иммунодепрессия
Антидепрессанты – при нейропатической боли (жгучей боли) (прегабалин – лирика, мелипрамин, амитриптилин)
Антиконвульсанты – при простреливающей, пульсирующей боли, судорогах (финлепсин)
Миорелаксанты – при спастическом состоянии мышц (мидокалм, тизанидин — сирдалуд)
Антибиотики – при присоединении бактериальной инфекции (боль от воспаления)
Транквилизаторы — при тревоге (диазепам, феназепам, адаптол)
Седативные (валериана, пустырник, корвалол)
Нейролептики – при возбуждении (хлорпротиксен, тизерцин, дроперидол, аминазин)
Противорвотные (антиэметики) – при тошноте, рвоте (метоклопрамид, церукал, торекан)
Бисфосфонаты, кальцитонины и др.– при остепорозе (бонефос, зомета, бивалос, миакальцик)
Лечение хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных является наиболее важной и единственно реально выполнимой задачей для повышения качества жизни этой категории пациентов на последнем этапе жизни.