Этиология язвенного колита остается неясной. Болезнь патофизиологии характеризуется хроническим воспалением, что мало отличается от той, что описана в болезни Крона. Симптомами являются диарея, кровотечение из прямой кишки в периоды обострения и ремиссии. Воспаление слизистой при язвенном колите начинается классически, в прямой кишке и может распространяться в проксимальном направлении и непрерывно включаться в переменную длину толстой кишки. Неспецифический язвенный колит характеризуется эндоскопически , несколькими сливающихся язв и псевдополипы . Гистологические склеп абсцессы очень распространены .
Наиболее распространенной формой является левосторонние колит. Pancolitis наблюдается примерно у 11 % -30% случаев. Лечение зависит от степени ( левосторонняя или Pancolitis ) и тяжести заболевания ( острой или хронической активной ) .
Основой терапии является использование аминосалицилаты как для индукции, так и для поддержания ремиссии в мягкой и умеренной форме язвенного колита. Салазосульфопередин был первым агентом, используемый в лечении. Он состоит из 5- аминосалициловой кислоты (5- ASA) остатка и сульфонамидной группы. В то время как вещество является неактивным в верхнем желудочно-кишечном тракте, бактериальное расщепление соединительной диазо- связи в подвздошной кишки выпускает эти два компонента. Эта терапия поэтому обеспечивает активный препарат из просвета кишечника к слизистой оболочке , и лишь небольшую долю от наркотиков становится системно доступны . Было неясно, в течение длительного времени 5-АСК или сульфонамид являются терапевтически активными частями молекулы в этой » местной терапии » . Исследование, проведенное Азадом Ханом и его сотрудниками создали 5 — аминосалициловую кислоту в качестве активного терапевтического фрагмента [1] . Доступные пероральные составы 5 — ASA , кажется, мало отличаются в их клинической эффективности . Это занимает обычно от 3 до 6 недель , чтобы вызвать ремиссию в легкой или умеренно активной формы язвенного колита. Превосходство сульфасалазина не может быть продемонстрировано в мета-анализе [2] . В дополнение к оральным путем, 5-АСК могут быть применены в виде ректального суппозитория или клизмы. Глюкокортикоиды играют роль в быстрой индукции ремиссии в более активных случаях с расширением заболевания. Но глюкокортикоиды не играют роль в поддержании ремиссии. При тяжелом язвенном колите, которая требует госпитализации , системные глюкокортикоиды обязательно должны быть использованы . В тяжелых случаях с парентерального питания переходят к высоким дозам глюкокортикоидов (т.е. 100 мг / сут преднизолона эквивалентных ) вводят внутривенно [3] . Побочные эффекты глюкокортикоидов в лечении могут быть драматичными даже у молодых пациентов . Они варьируются от косметических проблем (лицо , акне ) к серьезным проблемам со здоровьем (остеопороз , психиатрических заболеваний ). Терапия с помощью глюкокортикоидов должна быть тщательно сбалансирована с возможными побочными эффектами .
Долгосрочное использование иммунодепрессантов эффективно для контроля воспаления , но оно также эффективно в продлении ремиссии. Азатиоприн и его основной метаболит , 6- меркаптопурин, были использованы в течение многих десятилетий в терапии воспалительных заболеваний кишечника. Хотя при большинстве исследований использовали эти препараты при болезни Крона, но было доказано , что эти вещества одинаково эффективны при язвенном колите . Оба препарата используются для уменьшения необходимости длительного лечения глюкокортикоидами и для поддержания ремиссии в сложных или 5-АСК — нетерпимых больных [4] . Терапия должна быть начата в то время как пациент проходит лечение глюкокортикоидами, так как она занимает 8-12 недель для тог, чтобы азатиоприн достиг терапевтического уровня в крови. Лечение с азатиоприном для поддержания ремиссии должно стать частью долгосрочной концепции . Ретроспективные данные позволяют предположить, что эффективность может быть обнаруженадо 4-5 лет непрерывной терапии .
У больных тяжелой степени язвенного колита, которые получают 40 мг преднизолона в день были включены в исследование. Азатиоприн был использован в дополнение к стероидной терапии в дозе 2 мг / кг. До лечения азатиоприном по сравнению с теми, из 3-летнего наблюдения с азатиоприн лечения количество клинических рецидивов в течение 2 лет. На графике видно, по сравнению с 2 лет до азатиоприн лечения, значительным снижением почти на 75%, как в стероидных потребления и в ряде клинических рецидивов [5]. АЗА азатиоприн
Метотрексат является альтернативой азатиоприна или 6-меркаптопурина для пациентов, у которых такое лечение становится токсичным [6] . Метотрексат менее известнен в контролируемых клинических исследованиях , но эмпирические данные и его полезность при болезни Крона показали, что это было бы эффективным в стабилизации ремиссии при хроническом активном язвенном колите . Тем не менее, метотрексат имеет ряд недостатков по сравнению с азатиоприном и 6-меркаптопурином. К ним относятся его тератогенность и токсичность печени .
Циклоспорин устанавливается в виде внутривенной терапии ( 4 мг / кг массы тела в виде непрерывного вливания в течение 24 часов ) в случаях тяжелого стойкого язвенного колита [7] . В то время как циклоспорин может прервать воспалительный процесс , у многих пациентов выявляется рецидив в течение следующих 180 дней , даже если она продолжается перорально .[8].
Использование пробиотиков был выступает в толстой воспалительное заболевание в течение длительного времени . Только недавно две контролируемые испытания предположил, что кишечная палочка Nissle является столь же эффективным , как 5-АСК для поддержания ремиссии при язвенном колите (Fig. 2) [9, 10 ]. Для поддержания ремиссии и наступления поухита Недавнее исследование Gionchetti др. . также может продемонстрировать преимущество пробиотиков [11] (рис. 3)
Сто двадцать пациентов с неактивной язвенного колита были включены в двойном слепом дважды фиктивной сравнительном исследовании месалазина 500 мг TDS с устным подготовки жизнеспособного штамма E.coli Nissle (serotype06 K5: H1) в течение 12 недель в отношении их эффективности в предотвращении рецидива. Начальная и конечная десятки ЦАИ не показали существенных различий между двумя группами лечения. Частота рецидивов были 11,3% при месалазина и 16% под кишечной палочки Nissle [10]
Плацебо-контролируемое исследование двойным слепым с VSL # 3 (пробиотик смесь из восьми различных бактериальных штаммов) по сравнению с плацебо для предотвращения начала острого поухита в течение первого года после подвздошной-мешок-анальный анастомоз. Пациенты были оценены клинически, эндоскопически, и гистологически через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Связанные со здоровьем качество жизни оценивали с анкетой воспалительное заболевание кишечника, и рассчитывали индекс активности заболевания сумка (PDAI). Два из 20 пациентов (10%), получавших VSL # 3 был эпизод острого поухита сравнению с восьми из 20 пациентов (40%), получавших плацебо. Лечение с VSL # 3 определяется значительное улучшение баллов по анкете и PDAI Воспалительные заболевания кишечника, в то время это было не так с плацебо [11]
Новые иммуносупрессивные вещества, такие как инфликсимаб (анти-ФНО альфа антитела), которые, как было показано были очень эффективными в хронической, активной, и патологической болезни Крона, имеют очень малое или совсем незначительное улучшение, которое было показано на индукции ремиссии при язвенном колите [12].
Другие биологические агенты, такие как β-интерферон, которые были исследуемы в небольшом пилотном исследовании были эффективны (рис. 4) в легкой и средней тяжести язвенного колита. [13].
Восемнадцать пациентов с умеренно активного язвенного колита были выбраны случайным образом для получения IFN-бета-1а или плацебо. IFN-бета-1 была начата в дозе 22 мкг три раза в неделю подкожно, а доза была увеличена с 2-недельными интервалами до 44 мкг и 88 мкг, если не наблюдалось никакого ответа. Клинический ответ был достигнут у пяти пациентов (50%) в IFN-бета-1а группы и один (14%) в группе плацебо. Ремиссия была достигнута у трех пациентов в IFN-бета-1а группы и ни в одном из пациентов группы плацебо [13]
Выводы
Стандартное лечение при язвенном колите начинается в легкой до умеренно тяжелой левосторонней болезни с 5 — аминосалицилаты местно и перорально в качестве терапии для индукции и поддержания ремиссии. В более тяжелых случаях используют глюкокортикоиды системно перорально или внутривенно для индукции ремиссии . Для поддержания ремиссии терапии используются 5 — аминосалицилаты . При хронических , активных, тяжелых степенях вещества, такие как азатиоприн или 6-меркаптопурин должны быть использованы для индукции и поддержания ремиссии. Новые исследования также показали , что пробиотики равны 5 — аминосалицилаты для поддержания ремиссии . Для других биологических агентов крупные исследования должны быть выполнены, чтобы продемонстрировать эффективность .
В заключение , терапия язвенного колита является долгосрочной задачей , которая должна сбалансировать эффективность против побочных эффектов в течение всей жизни заболевания. Хотя эффективные методы лечения существуют для обоих легкой до умеренной и умеренной до тяжелой активной болезни (рис. 5) [14] , многие пациенты все еще достигают терминальной стадии в своей болезни , которая характеризуется хронической деятельности и потере функции толстой кишки .
Схема обработки для язвенного колита, следуя руководящим принципам доказательной консенсуса конференции Немецкого общества пищеварительную систему и метаболизм болезни [14]