Медицина. Сестринское дело.

ЭРИТРЕМИЯ

 

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) – хронический лейкоз, морфологическим субстратом которого является клетка предшественница миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность  дифференцироваться по четырем росткам, преимущественно по «красному».

Анализируя причины развития эритремии, как и при других миелопролиферативных заболеваниях, прежде всего, следует отметить роль ионизирующих излучений и химических мутагенов. Значение наследственности в формировании болезни Вакеза также имеет достаточно подтверждений, тогда как участие вирусных интервенций в происхождении заболевания вызывает сомнения.

Эритремия, будучи опухолевым заболеванием крови, подчиняется тем же закономерностям опухолевой прогрессии, что и ХМЛ. При истинной полицитемии  рано или поздно развивается угнетение нормальных ростков кроветворения. Являясь костномозговой опухолью, эритремия способна метастазировать в селезенку и печень с развитием миелоидной метаплазии этих органов.

Клональное, неопластическое происхождение истинной полицитемии (ИП) доказано исследованием типов фермента глюкозо-6-фосфатдигидрогеназы у гетерозиготных по этому ферменту женщин больных ИП. При эритремии нет цитогенетического маркера аналогичного Ph-хромосомы при ХМЛ, однако, цитогенетические аномалии обнаруживаются у 17-26% больных в дебюте болезни. Чаще всего выявляется патология 20 пары хромосом, делеция 13 и 12 пар. Клональные хромосомные аномалии значительно учащаются в стадии развития миелоидной метаплазии селезенки, миелофиброза и острого лейкоза и достигают по данным различных источников 71-80%.

В клинической картине заболевания можно выделить два основных клинических синдрома. Первый, с которого собственно и дебютирует ИП, обусловлен плеторой (полнокровием) и может быть назван плеторическим симптомокомплексом. Второй обусловлен пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов и носит название синдрома миелоидной пролиферации. Все остальные клинические проявления являются вторичными по отношению к плеторическому синдрому и синдрому миелоидной пролиферации.

Характерной для эритремии является своеобразная эритроцианотическая окраска кожных покровов рук и лица, видимых слизистых оболочек, особенно мягкого неба (симптом Купермана). Руки и ноги, как правило, горячи на ощупь, а пациенты предъявляют жалобы на чувство жара и плохую   переносимость  высокой температуры. Помимо собственно гиперемии лица и слизистых, что дает основание поздравлять пациентов «с легким паром» в рамках плеторического синдрома следует рассматривать появление сосудистых расстройств, обусловленных повышением вязкости крови. К таковым можно отнести:

1. Микрососудистые тромбофилические осложнения в виде эритромелалгий, проявляющихся приступами жгучих болей в кончиках пальцев верхних и нижних конечностей, сопровождающихся их резким покраснением, посинением или отеком. Могут иметь место головные боли, преходящие нарушения зрения, стенокардия;
2. Тромбозы артериальных и венозных стволов, приводящих к сосудистым катастрофам (инфаркты, инсульты, окклюзии периферических артериальных стволов, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбозы периферических вен). Следует отметить, что развитию тромбозов артериальных сосудов способствует целый ряд дополнительных факторов, в том числе, возраст старше 60 лет, тромбоз сосудов в анамнезе, артериальная гипертензия, сопутствующий атеросклероз, эксфузии крови без предшествующего назначения реополиглюкина или аспирина;
3. Геморрагии и кровотечения, как спонтанные, так и провокационные;
4. ДВС-синдром с клиническими проявлениями в виде локальных кровотечений и тромбозов, микроциркуляторными расстройствами и дисфункцией внутренних органов.

Следствием плеторы и гипервяскоземии может быть формирование язвенной болезни желудка и ДПК.

Весьма серьезным проявлением эритремии, причинно связанной с плеторическим синдромом является артериальная гипертензия (АГ), которая наблюдается у 35-40% больных в дебюте заболевания. На сегодняшний день можно выделить:

1. Симптоматическую (плеторическую) АГ, обусловленную увеличением массы циркулирующей крови и повышением ее вязкости;
2. Сопутствующую эссенциальную АГ, которая отягчается плеторой;
3. Вазоренальную АГ, связанную со склеротическим или тромбофилическим стенозом почечных артерий.

Наиболее ярким проявлением синдрома миелоидной пролиферации является спленомегалия,  гепатомегалия и оссалгии, обусловленные гиперплазией миелоидной ткани во внутренних органах и трубчатых костях. Вторичными по отношению к миелоидной метаплазии следует считать:

1. Кожный зуд после водных процедур (гистаминемия, серотонинемия, новообразование сосудов кожи при ИП);
2. Уратовый диатез с почечной коликой, вторичной подагрой (повышенный эндогенный синтез мочевой кислоты, клеточный гиперкатаболиз, неэффективный эритропоэз).

Диффреренциально-диагностический ряд при обнаружении плеторического синдрома должен включать целый ряд заболеваний. Прежде всего, это группа вторичных абсолютных эритроцитозов обусловленных генерализованной тканевой гипоксией (высотная болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, врожденные пороки сердца, первичная легочная гипертония, синдром Пиквика, эритроцитоз курильщиков табака и др.).

Вторичные абсолютные эритроцитозы могут иметь место при опухолях почек, мозжечка, печени, а также при фибромиомах матки, опухолях желез внутренней секреции. Помимо выше перечисленного абсолютные эритроцитозы могут встречаться при гидронефрозе, поликистозе почек, стенозе почечных артерий. Причиной так называемых нефрогенных эритроцитозов является локальная гипоксия почек.

Существенно реже в терапевтической практике встречается относительный (гемоконцентрационный) эритроцитоз, связанный с уменьшением объема циркулирующей плазмы, а также первичный эритроцитоз, обусловленный физиологически неоправданной гиперпродукцией эритропоэтинов почками.

ИП диагностируют, руководствуясь следующими критериями (PVSG, США):

Категория А:

1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг;
2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%);
3. Спленомегалия.

Категория Б:

1. Лейкоцитоз свыше 12,0 х 10 9/л в отсутствии инфекций и интоксикации;
2. Тромбоцитоз свыше 400 х 10 9/л;
3. Показатель фосфатазной активности нейтрофилов более 100 ед.;
4. Повышение ненасыщенной витамин-В12-связывающей способности сыворотки крови.

В своем развитии эритремия проделывает три стадии:

I стадия (малосимптомная);

IIА стадия – эритремическая развернутая без миелоидной метаплазии селезенки;

IIБ стадия – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки;

III стадия – постэритремическая миелоидная метаплазия с миелофиброзом

Гематологические исходы болезни Вакеза помимо постэритремической метаплазии селезенки и миелофиброза включают анемию (железодефицитная, рефрактераная), миелодиспластический синдром, острый лейкоз.

 

ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРЕМИИ

 

Основные методы терапии эритремии:

1. Кровопускание;
2. Лечение цитостатиками (ЦС);
3. Симптоматическая терапия: лечение тромбозов, эритромелалгии, мочекислого диатеза, кожного зуда, артериальной гипертензии.

Задачей терапии кровопусканиями является нормализация показателей гематокрита (45%) и гемоглобина (140-150 г/л). С помощью кровопусканий достигается разгрузка сосудистого русла от избытка крови, что быстро дает симптоматический эффект. Кровопускания назначают по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. У больных старшего возраста, пациентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также плохо переносящих кровопускания, за одну процедуру удаляют 350 мл крови, а интервалы между ними увеличивают. Возможна интенсификация этого варианта терапии за счет использования  эритроцитафереза.

Одновременно с кровопусканиями проводят анти- и дезагрегантную терапию (аспирин 0,2-0,3 г в день, реополиглюкин 400 мл перед кровопусканием). Кровопускания могут быть заменены эритроцитаферезом, когда у больных удаляют 1000-1400 мл эритроконцентрата, возвращают плазму и возмещают удаленный объем эритроцитов раствором хлорида натрия и/или реополиглюкином.

Цитостатическая терапия направлена на подавление повышенной пролиферативной активности костного мозга и достижения контроля над гиперпродукцией клеток.

Показания для назначения ЦС: эритремия, протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом, спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелым течением заболевания при недостаточной эффективности лечения кровопусканиями.

Эффект ЦС – терапии оценивается через 3 месяца, так как продуцированные до лечения эритроциты в среднем «живут» 2-3 месяца. Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов наступает раньше – в конце 1-го месяца.

Оптимальным препаратом первой линии для лечения эритремии является гидроксимочевина (гидреа). Гидреа назначается в дозе 20-30 мг/кг внутрь ежедневно до легкого миелосупрессивного эффекта со снижением лейкоцитов до 5 х 10 9/л, а тромбоцитов до 150 х 10 9/л.

Гидреа не обладает лейкозогенностью, не вызывает фиброза костного мозга, не вызывает аменореи, эффективно контролирует лейкоцитоз и тромбоцитоз.

В настоящее время в лечении эритремии на втором этапе с успехом используется антипролиферативный эффект интрона А (ИА). Рекомендуемая доза составляет 3 мг/м  подкожно 3 раза в неделю в течение 4 недель, затем возможна модификация дозы (уменьшение) с целью поддержания гематокрита менее 45%. Препарат должен применяться длительно – 1 год и более. Интрон А, как и гидреа не обладает лейкозогенным эффектом.

Для лечения эритремии возможно применение милерана (миелосана). Этот препарат контролирует лейкоцитоз и тромбоцитоз, но может быть виновником тромбоцитопении.

Миелосан назначается в суточной дозе 2-6 мг, курсовая доза составляет 180-200 мг и более. Режим приема: по 2 мг 1-3 раза в день, по мере снижения уровня лейкоцитов – через день и реже в течение 2-3 месяцев.

Возможные осложнения терапии милераном:

—   при его передозировке может наступить необратимая аплазия кроветворения;

—   милеран обладает лейкозогенным действием с трансформацией эритремии в ОЛ.

Подходы к терапии эритремии определяются стадией заболевания:

I стадия — не лечится цитостатиками, но используются кровопускания.

При II стадии проводятся кровопускания, лечение ЦС (гидреа, миелосан), а также интроном А.

III стадия (постэритремический миеплофиброз) корригируется различными методами:

—   при анемиях, вызванных дефицитом железа, назначают препараты железа;

— анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, следует    лечить андрогенами или анаболическими стероидами;

— преднизолон используется при аутоиммунном механизме развития анемии    и     тромбоцитопении.

• при повышенном числе тромбоцитов и лейкоцитов, прогрессировании спленомегалии целесообразно использование гидреа или ИА;
• прогрессирующее увеличение селезенки, сопровождающееся возникновением гиперспленизма и тромбоцитопении, портальная гипертензия и массивная спленомегалия, является показаниями для спленэктомии.

В перспективе можно прогнозировать, что при лечении цитопений в терминальной стадии эритремии найдут применение миелоцитокины, рекомбинантный эритропоэтин и их сочетание с ИА, а также трансплантация аллогенного костного мозга.

В профилактике тромбофилических осложнений наиболее эффективен аспирин, но его применение чревато геморрагическими осложнениями. Риск повышенной кровоточивости увеличивается  зависимости от дозы препарата. Оптимальной профилактической дозой ацетилсалициловой кислоты следует считать 40 мг в сутки. Показаниями к назначению аспирина следует считать отягощенный анамнез, тромбоз сосудов и тромбоцитоз.

При тромбозах сосудов помимо ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,5-1 г в течение 5-7 дней (риск внутренних кровотечений) вводится малые дозы гепарина или фраксипарин. При снижении концентрации в плазме антитромбина III вводится свежезамороженная плазма по 400 мл внутривенно струйно  раз в 3 дня. Продолжительность подобной комбинированной терапии составляет 1-2 недели.

Лечение микроциркуляторных тромбофилических осложнений (эритромелалгии) включает назначение аспирина в дозе 0,3-0,5 г или другие дезагреганты тромбоцитов в терапевтических дозах.

Наличие вторичной подагры у больных эритремией диктует необходимость  назначения аллопуринола в дозе от 300 мг до 1 г. Назначение гипоурикемических средств оправдано также в период проведения цитостатической терапии и клеточного гиперкатаболизма. Симптоматическая терапия кожного зуда осуществляется средствами, оказывающими антисеротониновый и антигистаминный эффекты   (периактин, перитол).