Рак предстательной железы

 

Факторы риска

факторы риска рак

Наследственная предрасположенность ( риска в 8 раз у родственников больных)

 

Факторы питания

— животные жиры

— ретинол

— b — каротин

Профвредности

— кадмий

— резиновая  промышленность

Инфекционные факторы

— вирусы гепатита

— цитомегаловирус

— вирус  простого  герпеса

 Шкала Глисона

  • показатель Глисона – сумма двух наиболее часто встречающихся градаций
  • шкала Глисона сопоставима со значением G

— G1- показатель Глисона менее 4

— G2 – от 5 до 7

— G3 – более 7

*КлассификацияTNM (2009)

Т – первичная опухоль
Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Т1 Клинически не определяемая опухоль, непальпируемая и невидимая при визуализации (невизуализируемая)
Т1а Опухоль, случайно выявленная при патоморфологическом исследовании не более чем в 5% удаленной ткани
Т1b Опухоль, случайно выявленная при патоморфологическом исследовании в более 5% удаленной ткани
Т1c Опухоль занимает обе доли предстательной железы
Т2 Опухоль локализована в предстательной железе1
Т2а Опухоль занимает не более половины одной доли предстательной железы
Т2b Опухоль занимает более половины одной доли предстательной железы, но не распространяется на 2-ю долю
T2c Опухоль занимает обе доли предстательной железы
T3 Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы2
Т3а Экстракапсулярное распространение (1-стороннее или 2-стороннее), включая микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыря
Т3b Опухоль прорастает в один или оба семенных пузырька
T4 Опухоль прикрепляется к окружающим тканям (распространяется на окружающие ткани), помимо семенных пузырьков (к наружному сфинктеру, прямой кишке, мышцам, поднимающим задний проход, и/или передней брюшной стенке), или прорастает в них
N – Регионарные лимфатические узлы3
Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах
М – Отдаленные метастазы4
Мх Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
М0 Отдаленные метастазы отсутствуют
М1 Отдаленные метастазы
М1а Метастазы в 1 или более нерегионарных лимфатических узлах
М1b Метастазы в кости (-ях)
М1c Метастазы в других тканях и органах
Читайте так же про:  Онкогенез. Атрофия. Метаплазия.

Клинические проявления

Симптомы первичной опухоли

— симптомы инфравезикальной обструкции

— боль в пояснице, олигурия, анурия

— гематурия

— недержание мочи

— боль в промежности, над лоном

— запор, тенезмы, прямокишечное кровотечение

— импотенция

 

Симптомы метастазов

— боль в костях, парезы (мтс в кости)

— отеки нижних конечностей (мтс в лимфоузлы таза)

— лихорадка, повышение трансаминаз (мтс в печень)

Диагностика рака

*Ректальное исследование

*ПСА

*ТРУЗИ + биопсия

*КТ

*МРТ

*УЗИ органов брюшной полости,

*забрюшинного пространства, таза

*Рентгенография легких

*Радиоизотопное исследование

*костей

*  Простатический специфический антиген (нг/мл)

*ПСА – гликопротеин  клеток простаты, разжижающий эякулят

*N < 4 нг/мл

*Повышается при ДГПЖ, простатите, после ПРИ, ТУР

*Зависит от возраста

Возраст Среднее значение Границы среднего Рекомендуемый предел
40-49 0,7 0,5-1,1 2,5
50-59 1,0 0,6-1,4 3,5
60-69 1,4 0,9-3,0 4,5
70-79 2,0 0,9-3,2 6,5

Лечение

Лечение

 

Стадия Т1-2с: радикальная простатэктомия

*Удаление простаты, семенных пузырьков,  тазовая ЛАЭ

*Ограниченная ЛАЭ – стандарт, нужна для стадирования N

*Расширение границ ЛАЭ – при риске N+ по номограммам (pN+ 12%)

*По данным расширенных ЛАЭ —  pN+ 26%

*Расхождение данных с номограммами Partin

     — Глисон 2-4 – 0%

     — Глисон 5-10 – 20-40%

Ограниченная ЛАЭ Расширенная
наружные подвздошные, запирательные общие, наружные, внутренние подвздошные,  запирательные, пресакральные
0-0,3% осложнений лимфоцеле, лимфорея, тромбоз
риск оставления N+ больше число удаленных лимфоулов
стадирование улучшение прогноза?
Глисон <5, ПСА < 10 нг/мл при Глисон >4, любой ПСА

*Осложнения радикальной простатэктомии

Осложнения Частота
ранение прямой кишки

ранение мочеточника

стриктура анастомоза

лимфоцеле

недержание мочи

ТЭЛА

инфаркт миокарда

0,6-2,9%

0-0,2%

0-8,7%

0-0,2%

0,8-3%

0,6-1,4%

0,4-0,7%

летальность 0,3%

*Выживаемость после радикальной простатэктомии

Выживаемость 10-лет (%) 15-лет (%)
Специфическая

Т1

Т2а

Т2в-с

95

90

88

85

84

79

Без клинического рецидива

Т1

Т2а

Т2в-с

90

75

67

80

62

58

Без биохимического рецидива

(ПСА<0,2нг/мл)

Т1

Т2а

Т2в-с

70

56

47

62

43

37

Стадия Т1-2с: лучевая терапия

*Отказ от выполнения хирургического вмешательства

*Противопоказана простатэктомия,

*Ожидаемая продолжительность жизни >5-10 лет

*Виды лучевой терапии

1.Дистанционная (до СОД 72-86 Гр)

2.Контактная (с использованием постоянных или временных источников)

3.Сочетанная (сочетание дистанционной и контактной лучевой терапии)

* Результаты выживаемости сопоставимы с хирургическим лечением

Стадия Т3-4, N+ лучевая терапия

*Основной метод локального контроля

*Сочетание с гормонотерапией улучшает результаты лечения

*Виды лучевой терапии

1.Дистанционная (до СОД 72-86 Гр)

2.Сочетанная (сочетание дистанционной и контактной лучевой терапии)

*10-летняя общая выживаемость достигает 40-50%.

Лечение метастатического рака простаты

*Рак предстательной железы – гормонально-зависимая опухоль

*Три популяции клеток

1.гормонально-чувствительные

— апоптоз при андрогенной депривации

2.гормонально-зависимые

— фаза G0 клеточного цикла при андрогенной депривации

3.гормонально-нечувствительные

*Единственный эффективный метод лечения распространенного рака простаты – андрогенная аблация

Андрогены

Андрогены синтезируюся из холестерола

Надпочечники: холестерол ® ®  андростендион ®  тестостерон

— регилируется АКТГ

Яички: холестерол ® ®  тестостерон ®  дигидротестостерон

— регулируется ЛГ

Циркуляция

95% тестостерона – из яичек; 5% — из надпочечников

98% тестостерона связано с протеинами (SHBG, альбумин, CBG)

2% тестостерона свободно

дигидротестостерон 10x наиболее низкая концентрация тестостерона

дигидротестостерон в 1.5 – 2 раза активнее тестостерона

Андрогенная аблация

Снижение уровня циркулирующего тестостерона на 90 – 95%

Снижение интрапростатического дигидротестостерона на 30 – 40%

Показания к гормонотерапии при раке предстательной железы

*Локализованный рак простаты, группа высокого риска

*ПСА > 10 нг/мл + Глисон ³ 7

*Глисон 8-10 независимо от Т и ПСА

*ПСА > 20 нг/мл независимо от Т и Глисона

*T2C-T4, N0, N+

*Повышение ПСА после радикальной простатэктомии и/или лучевой терапии

*Местно-распространенный рак простаты (T3-4NxM0)

*Наличие метастазов

*Виды гормонотерапии при раке простаты

*Орхэктомия

*ЛГРГ агонисты

*ЛГРГ антагонисты

*Антиандрогены

*Стероидные

*Нестероидные

*Блокаторы синтеза андрогенов

*Эстрогены

*Другие

*Кетоконазол

*Спиронолактон

*Аминоглютетемид

*Кальцитриол

*Аналоги соматостатина

*Финастерид

Методы андрогенной депривации

*Кастрация

*Медикаментозная: ЛГРГ агонисты и антагонисты

*Хирургическая

*Максимальная андрогенная блокада

*Кастрация + антиандрогены (стероидные и нестероидные)

*Монотерапия антиандрогенами (высокие дозы бикалютамида)

*Периферическая блокада андрогенов

*Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) + антиандрогены

*Трехмодальная терапия

*Кастрация +антиандрогены + финастерид

*Гормоно-резистентный рак простаты

*Селекция андроген-независимых клеток под воздействием андрогенной блокады (18-40 месяцев)

      — повышение ПСА в 2-3 измерениях через 2 и более недели

      — кастрационный уровень тестостерона (менее 50 нг/дл)

*Блокаторы синтеза андрогенов (абиратерона ацетат 1000 мг в сутки)

*Эстрогены (диэтилстильбэстрол 1 мг/сут)

*Кетоконазол (200→400 мг/сут)

— снижение ПСА 50-70%

*Кортикостероиды

*Химиотерапия при гормоно-резистентном раке простаты

*митоксантрон + преднизолон

— снижение интенсивности боли — 30%

— не влияет на выживаемость

*SWOG 9916, TAX 327 (2004)  — преимущество доцетаксела

— снижение риска смерти с 24% до 20%

— увеличение медианы выживаемости

— увеличение времени до прогрессирования и повышения уровня ПСА

— улучшение качества жизни по сравнению с митоксантроном.

*TROPIC  (2010) Кабазитаксел – новый препарат из группы таксанов

-современный стандартом лечения больных после химиотерапии доцетакселом

-на 30% уменьшает риск смерти от РПЖ по сравнению с митоксантроном

Заключение

*Рак простаты – новообразование, которое в процессе прогрессирования проходит путь от локализованной гормонально зависимой до диссеминированной гормонально рефрактерной опухоли.

*Адекватное стадирование – залог успеха.

*Рациональный выбор тактического подхода позволяет добиться излечения опухолей ранних стадий, увеличить продолжительность и повысить качество жизни при диссеминированном раке простаты.

*Тщательный мониторинг и своевременная смена режима лечения на поздних стадиях заболевания дают возможность увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных раком простаты.