План осмотра при ревматологических заболеваниях (стандартная схема)
- Руки-голова-шея-туловеще-позвоночник-ноги
- Осмотр конечностей начинают с дистальных отделов
- Сравнение симметричных участков
- Осмотр кожи, региональных лимфоузлов, подкожные образования, сила и тонус мышц
- Состояние суставов, их болезненность, нарушение функции
Лабораторная диагностика
- Клинический анализ крови
–Анемия
–Изменения лейкоцитов(лейкоцитоз, лейкопения)
–Повышение СОЭ
- Биохимия крови
–Прояваления системности: тесты на патологию почек(креатинин), печени (АЛТ,ГГТП), мышц (КФК),костей (ЩФ, кальций)
–Белковые фракции
–Мочевая кислота
- Иммунологичекие анализы
- Синовиальная жидкость
- Инструментальная диагностика
- Рентгенография
- Дополнительные методы
–УЗИ
–КТ
–МРТ
–Денситометрия
–Капилляроскопия
Ревматоидный артрит
- Аутоиммунное заболевание неясной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов
Классификация (2007)
- Основной диагноз (серонегативный, серопозитивный; особые формы )
- Клиническая стадия (очень ранняя-ранняя-развёрнутая-поздняя)
- Степень активности (ремиссия – активность 1-3ст)
- Внесуставные(системные) признаки (узелки, кожный васулит, нейропатия,плеврит, сухой с-м, поражение глаз)
- Инструментальная характеристика
- Дополнительная иммунологическая характеристика
- Функциональный класс (ФК)-1-4
- Осложнения
КОД ПО МКБ-10
- М05 Серопозитивный ревматоидный артрит.
- М05.0 Синдром Фелти.
- М05.1 Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0*).
- М05.2 Ревматоидный васкулит.
- М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и
систем. - М05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты.
- М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый.
М06 Другие ревматоидные артриты. - М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит.
- М06.1 Болезнь Стилла у взрослых.
- М06.2 Ревматоидный бурсит.
- М06.3 Ревматоидный узелок.
- М06.4 Воспалительная полиартропатия.
- М06.8 Другие уточнённые ревматоидные артриты.
- М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый
Факторы риска
- Курение
- Наследственность
- Инфекция (вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В19, ретровирусы, антигены бактерий)
Патогенез
- Системное аутоиммунное прогрессирующее воспаление (преимущественно — синовиальной оболочки суставов)
- Формирование и инвазивный рост очага гиперплазии синовиальной ткани (паннуса) →разрушение хряща и субхондральной кости
Клиническая картина
- Утренняя скованность
- Симметричное поражение пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов с развитием деформаций, подвывихов и контрактур
- Усиление болей в ранние утренние часы
- Стойкость суставного синдрома (более 6 нед)
- Атрофия межкостных мышц
Внесуставные проявления
- Ревматоидные узелки (в 30%) -плотные, б/б, неспаянные, чаще в обл.локтей
- Васкулит
- Миозит
- Поражение лёгких (плеврит, альвеолит)
- Поражение почек (Гломерулонефрит, амилоидоз)
- Поражение глаз
- Спленомегалия, гранулоцитопения (с-м Фелти)
- Ускоренное развитие атеросклероза
Критерии РА (при 4-х из 7 ставят диагноз)
| Критерий | Описание |
| Утренняя скованность | Утренняя скованность не менее 30 мин |
| Артрит трёх и более суставных областей | Припухлость мягких тканей или выпот в трёх или более областях из 14 следующих: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов (в течение 6 нед и более) |
| Артрит суставов кистей | Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 нед и более) |
| Симметричный артрит | Одновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей из 14 названных |
| Ревматоидные узелки | Подкожные узелки |
| РФ | Повышенный уровень РФ в сыворотке крови |
| Рентгенологические изменения | Изменения, характерные для РА, на рентгенограммах кистей и лучезалястных суставов |
Дифференциальный диагноз артрита
- Остеоартроз
- СКВ
- Подагра
- Псориатический артрит
- Анкилозирующий спондилит
- Синдром Рейтера
- Инфекционный эндокардит
- Ревматизм (ОРЛ)
- Другие заболевания с поражением суставов
Методы лечения артрита
-
Немедикаментозные
–Ограничение физ.нагрузок
–Устранение факторов риска
–ЛФК
–Обучение пациентов
-
Лекарственная терапия
–НПВС
–ГКС
–Базисные препараты (сульфалсалазин, делагил,метатрексат, лефлунамид, пеницилламин,циклофосфамид, азатиоприн,циклоспорин, инфликсимаб,ритуксимаб
-
Хирургическое лечение
–Протезирование суставов
–Синовэктомия
–артропластика
Анкилозирующий спондиллит (болезнь Бехтерева)
Хроническое воспалительное заболевание позвоночника, крестцово-подвздошных и, нередко – периферических суставов и энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков и связок к телам позвонков и другим костям), в ряде случаев – глаз и луковицы аорты.
Этиология неизвестна
Факторы риска
- Наследственность: HLA-B27 (>90%)
- Мужской пол (в 2-3 раза чаще)
- Возраст начала заболевания: 20-30 лет
Локализация артрита:
- Крестцово-подвдошные суставы (сакроилеит)
- Грудинно-рёберные
- Рёберно-позвонковые
- Симфизы (лобковый, рукоятки грудины)
- Воспаление энтезисов (обл. плечевых, тазобедренных, коленных суставов, в обьл пяточной кости)
Симптомы болезни Бехтерева
- Спондилит с формированием анкилоза позвоночника
- Боли в нижней части спины(сакроилеит)
- Периферический артрит и энтезит
- Рецидивирующий передний увеит
- Поражение аорты и её клапанов (недостаточность)
- Возможно развитие АВ-блокад
- Возможно поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз)
- Иногда – лихорадка (субфебрилитет)
- Общие симптомы (слабость, похудание)
Обследование болезни Бехтерева
- Лабораторно – возможны признаки воспаления (СОЭ, СРБ)
- Инструментально:рентгенография
–Сакроилеит
–Поражение позвоночника (симптом «бамбуковой палки»)
Лечение болезни Бехтерева
- ЛФК, массаж, ФТЛ
- НПВП (Индометацин, диклофенак)
- При недостаточной эффективности:
–ГКС
- внутрь суставов
- Короткие курсы внутривенно
–Сульфасалазин
–Пр и плохом эффекте — инфликсимаб
Псориатический артрит
- У 7-39% больных псориазом
- В среднем через 10 лет после начала заболевания
- Возможно поражение ногтей
- Возможные локализации артрита
–Дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп
–Асимметричный моно/олигоартрит
–Мутилирующий артрит (с остеолизом суставных поверхностей и укорочением пальцев )
Подагра (М10)
Системное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы уратов с развитием воспаления
Частота в популяции 1-3%
Факторы риска
- Диета (избыток пуриновых оснований)
- Наследственность
- Артериальная гипертензия
- Ожирение (метаболический синдром)
- Мужской пол (7:1)
- Возраст 40-60 лет
- Приём алкоголя
- Некоторые лекарства
–Цитостатики
–Тиазидные диуретики (при ХПН)
Классификация
- По этиологии: первичная и вторичная
- По патогенезу
–Метаболическая
–Почечная
–Смешанная
- По течению
–Острый подагрический артрит
–Межприступный период болезни
–Хроническая тофусная подагра
Симптомы подагры
- Острый артрит
- Образование отложений уратов (тофусов)
- Мочекаменная болезнь (уратные камни)
Диагностика подагры
- Гиперурикемия (норма: до 0,36 ммоль/л у женщин и 0,42 у мужчин)
- Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости
- Суточная экскреция мочевой кислоты
- Рентгенография суставов
Лечение подагры
- Острый артрит: НПВП, колхицин, ГКС (короткие курсы, при неэффективности)
- при МКБ — Цитратные смеси (блемарен)
- Антигиперурикемическая терапия
–Аллопуринол
–Урикозурические препараты (сульфинперазон, бензбромарон; возможно – фенофибрат и лозартан
Системная красная волчанка (СКВ)
- Системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с образованием аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и развитием иммунновоспалительного повреждения тканей и органов
- Чаще болеют женщины (9:1)
- Пик заболеваемости– 15-25 лет
Клиника
- Общие симптомы (слабость, лихорадка,похудание)
- Поражение кожи ( «бабочка», фотосенсибилизация, кождный васкулит, алопеция)
- поражение слизистых (энантема, афтозный стоматит)
- Опорно-двигательный аппарат: симметричный артрит, миалгии, остеопороз
- Дыхательная система: плевриты, пневмониты, легочная гипертензия
- ССС: перикардит, эндокардит Либмана-Сакса, миокардит
- ЖКТ- признаки васкулита (инфаркты, язвенные поражения кишечника)
- Поражение почек: гломерулонефрит
- Поражение НС: ТИА,невропатии
- Поражение глаз
Диагностика красной волчанки
- Гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения
- Увеличение СОЭ
- Протеинурия, гематурия
- Иммунологичекие аназизы:
–Антинуклеарный фактор
–Антитела к двуспиральной ДНК
–Возможны антитела к фосфолипидам
Лечение СКВ красной волчанки
- ГКС
- Цитостатики
- НПВП
- Плазмаферез
Системная склеродермия (ССД – М34)
- Аутоиммунное заболевание соединительной ткани с поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз
- Чаще – у женщин (7:1)
- Возраст –чаще 30-50 лет
- Имеется связь с наследствееностью и факторами внешней среды (хлорвинил и др.)
Варианты течения
- Острое, быстропрогрессирующее
- Подострое течение
- Хроническое медленнопрогрессирующее
Симптомы
- Синдром Рейно
- Поражение кожи (маскообразное лицо, склеродактилия)
- Полиартралгии
- Кальциноз мягких тканей
- Телеангиоэктазии
- Эзофагит
- Фиброзирующий альвеолит, лёг.гипертензия
- Фиброз миокарда (аритмии, блокады)
- Склеродермическая почка
- Отёчность суставов
Лечение Системной склеродермии
- Сосудистая терапия (нифедипин, ИАПФ, ПГЕ)
- Противовспалительная терапия
–НПВП
–ГКС
–Цитостатики (циклофосфамид)
- Антифиброзная терапия (пеницилламин)
Остеоартроз (М15-М19)
Гетерогенная группа заболеваний с поражением всех компонентов сустава, в первую очередь – хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц
Самое частое заболевание суставов
Возраст – старше 40 лет
Факторы риска
- Наследственность
- Возраст
- Пол
- Дефекты развития
- Травмы
- Профессия (включая спорт)
- Избыточная масса тела
Классификация
- Первичный
–Локализованный
–Генерализованный (более 3-х групп суставов)
- Вторичный
–Посттравматический
–Врождённые, приобретённые или эндемические заболевания
–Метаболические болезни (охроноз, б-нь Вильсона, гемохроматоз, болезнь Гоше)
–Эндокринопатии(акромегалия, болезни щит.железы, сах.диабет)
–Другие
Симптомы
- Боль
–Постепенное начало
–Усиление при нагрузке
- Ограничение функции
–Из-за боли
–Из-за вторичного воспаления (отёк)
–Из-за деформации
- Возможна крепитация
- Отсутствие общих симптомов
Обследование
- Отсутствие воспалительных изменений в крови и синовиальной жидкости
- Рентгенологические изменения
–Сужение суставной щели
–Субхондральный остеосклероз
–Остеофитоз (краевые костные разрастания)
Остеоартроз
- Узелки Гебердена
- Лечение
- Ограничение нагрузки на сустав
- ЛФК
- Медикаментозное лечение
–Аналгетики ( парацетамол)
–НПВП
–Симптоматические средства (хондроитинсульфат,глюкозамин, гиалуроновая кислота)
–Местное противовоспалительное лечение (НПВП, ГКС внутрь сустава)
- Эндопротезирование
Системное заболевание скелета, приводящее к повышенной хрупкости костей вследствие уменьшения массы и нарушения микроархитектоники костной ткани
Эпидемиология
- Около 1/3 женщин и ¼ мужчин после 50 лет в мире страдают остеопорозом
- Старение население ведёт к росту заболеваемости
- Наиболее типичные осложнения – переломы костей (предплечье, бедро, позвонки)
- Факторы риска
- Устранимые:
–Дефицит витамина Д
–Злоупотребление алкоголем
–Курение
–Гиподинамия
–Низкая масса тела
–Низкое потребление кальция
–Склонность к падениям
Неустранимые:
–Возраст старше 65 лет
–Европеоидная раса
–Гипогонадизм (у мужчин и у женщин)
–Длительная иммобилизация
–Женский пол
–Ранняя менопауза
–Низкая минеральная плотность кости
–Прием лекарств (глюкокортикоиды)
- Классификация остеопороза
- Первичный
–Постменопаузальный
–Сенильный
–Ювенильный
–идиопатический
- Вторичный
–При заболеваниях эндокринной системы
–При заболеваниях суставов
–При заболеваниях почек
–При заболеваниях пищеварительной системы
–При заболеваниях крови
–При генетических нарушениях (см. приложение видео)
–Лекарственный
Диагностика
- Лабораторные методы:
–Кальций и фосфор в крови и моче
–Гормональное обследование
Инструментальная диагностика:
–Рентгенография костей
–Денситометрия
- Двуэнергетическая рентгеновская
- Количественная компьютерная томография
- Деформации костей из-за нарушения минерализации
Лечение остеопороза
- Бисфосфанаты(замедляют резорбцию): алендроновая к-та, (фосамакс); ибандроновая к-та (бонвива)
- Стронция ранелат (стимулирует синтез)
- Кальцитонин (миакальцик)
- Заместительная гормональная терапия (эстрогены)
- Модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен)
- Препараты кальция и витамина Д
Профилактика остеопороза
- Первичная: создание и поддержка прочности скелета в разные периоды жизни, особенно – во время роста, беременности, кормления грудью, а также в пре- и постменопаузе (пропаганда здорового образа жизни +приём лекарств).
- Вторичная: предупреждение переломов при развившемся остеопорозе (приём лекарств , профилактика падений).
- Диета
- Кальций (усваивается 1/3)
–Основной источник: Молочные продукты. Рекомендуемое потребление -1 г/сут Увеличивается потребность: при беременности и кормлении; во время интенсивного роста, после 50 лет
–Причина потерь: избыточное потребление соли, кофе
- Белок рекомендуемое потребление 1-1, 2 г/кг массы
- Витамин Д: рекомендуемая суточная доза 400-800 МЕ
- Физические нагрузки
- Ходьба
- Нагрузка весом тела на позвоночник, бёдра ( при остеопорозе нежелателен длительный бег, прыжки)
- Силовые упражнения и упражнения на выносливость (поднятие тяжести, плавание, велосипед, тренажёры)
Другие факторы профилактики
- Нормализация массы тела
- Отказ от курения
- Ограничение приёма алкоголя