План осмотра при ревматологических заболеваниях (стандартная схема)

  • Руки-голова-шея-туловеще-позвоночник-ноги
  • Осмотр конечностей начинают с дистальных отделов
  • Сравнение симметричных участков
  • Осмотр кожи, региональных лимфоузлов, подкожные образования, сила и тонус мышц
  • Состояние суставов, их болезненность, нарушение функции

Лабораторная диагностика

  • Клинический анализ крови

–Анемия

–Изменения лейкоцитов(лейкоцитоз, лейкопения)

–Повышение СОЭ

  • Биохимия крови

–Прояваления системности: тесты на патологию почек(креатинин), печени (АЛТ,ГГТП), мышц (КФК),костей (ЩФ, кальций)

–Белковые фракции

–Мочевая кислота

  • Иммунологичекие анализы
  • Синовиальная жидкость
  • Инструментальная диагностика
  • Рентгенография
  • Дополнительные методы

–УЗИ

–КТ

–МРТ

–Денситометрия

–Капилляроскопия

Ревматоидный артрит

  • Аутоиммунное заболевание неясной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов

Классификация (2007)

  • Основной диагноз (серонегативный, серопозитивный; особые формы )
  • Клиническая стадия (очень ранняя-ранняя-развёрнутая-поздняя)
  • Степень активности (ремиссия – активность 1-3ст)
  • Внесуставные(системные) признаки (узелки, кожный васулит, нейропатия,плеврит, сухой с-м, поражение глаз)
  • Инструментальная характеристика
  • Дополнительная иммунологическая характеристика
  • Функциональный класс (ФК)-1-4
  • Осложнения

 

КОД ПО МКБ-10

  • М05 Серопозитивный ревматоидный артрит.
  • М05.0 Синдром Фелти.
  • М05.1 Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0*).
  • М05.2 Ревматоидный васкулит.
  • М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и
    систем.
  • М05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты.
  • М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый.
    М06 Другие ревматоидные артриты.
  • М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит.
  • М06.1 Болезнь Стилла у взрослых.
  • М06.2 Ревматоидный бурсит.
  • М06.3 Ревматоидный узелок.
  • М06.4 Воспалительная полиартропатия.
  • М06.8 Другие уточнённые ревматоидные артриты.
  • М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый

Факторы риска

  • Курение
  • Наследственность
  • Инфекция (вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В19, ретровирусы, антигены бактерий)

Патогенез

  • Системное аутоиммунное прогрессирующее воспаление (преимущественно — синовиальной оболочки суставов)
  • Формирование и инвазивный рост очага гиперплазии синовиальной ткани (паннуса) разрушение хряща и субхондральной кости

Клиническая картина

  • Утренняя скованность
  • Симметричное поражение пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов с развитием деформаций, подвывихов и контрактур
  • Усиление болей в ранние утренние часы
  • Стойкость суставного синдрома (более 6 нед)
  • Атрофия межкостных мышц

Внесуставные проявления

  • Ревматоидные узелки (в 30%) -плотные, б/б, неспаянные, чаще в обл.локтей
  • Васкулит
  • Миозит
  • Поражение лёгких (плеврит, альвеолит)
  • Поражение почек (Гломерулонефрит, амилоидоз)
  • Поражение глаз
  • Спленомегалия, гранулоцитопения (с-м Фелти)
  • Ускоренное развитие атеросклероза

Критерии РА (при 4-х из 7 ставят диагноз)

Критерий Описание
Утренняя скованность Утренняя скованность не менее 30 мин
Артрит трёх и более суставных областей Припухлость мягких тканей или выпот в трёх или более областях из 14 следующих: проксимальных
межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов (в течение 6
нед и более)
Артрит суставов кистей Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 нед и более)
Симметричный артрит Одновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей
из 14 названных
Ревматоидные узелки Подкожные узелки
РФ Повышенный уровень РФ в сыворотке крови
Рентгенологические изменения Изменения, характерные для РА, на рентгенограммах кистей и лучезалястных суставов
Читайте так же про:  Медицинская помощь больным с переломами шеи, переломами частей пояснично-крестцового отдела позвоночника

Дифференциальный диагноз артрита

  • Остеоартроз
  • СКВ
  • Подагра
  • Псориатический артрит
  • Анкилозирующий спондилит
  • Синдром Рейтера
  • Инфекционный эндокардит
  • Ревматизм (ОРЛ)
  • Другие заболевания с поражением суставов

Методы лечения артрита

  • Немедикаментозные

–Ограничение физ.нагрузок

–Устранение факторов риска

–ЛФК

–Обучение пациентов

  • Лекарственная терапия

–НПВС

–ГКС

–Базисные препараты (сульфалсалазин, делагил,метатрексат, лефлунамид, пеницилламин,циклофосфамид, азатиоприн,циклоспорин, инфликсимаб,ритуксимаб

  • Хирургическое лечение

–Протезирование суставов

–Синовэктомия

–артропластика

Анкилозирующий спондиллит (болезнь Бехтерева)

Хроническое воспалительное заболевание позвоночника, крестцово-подвздошных и, нередко – периферических суставов и энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков и связок к телам позвонков и другим костям), в ряде случаев – глаз и луковицы аорты.

Этиология неизвестна

Факторы риска

  • Наследственность: HLA-B27 (>90%)
  • Мужской пол (в 2-3 раза чаще)
  • Возраст начала заболевания: 20-30 лет

Локализация артрита:

  • Крестцово-подвдошные суставы (сакроилеит)
  • Грудинно-рёберные
  • Рёберно-позвонковые
  • Симфизы (лобковый, рукоятки грудины)
  • Воспаление энтезисов (обл. плечевых, тазобедренных, коленных суставов, в обьл пяточной кости)

Симптомы болезни Бехтерева

  • Спондилит с формированием анкилоза позвоночника
  • Боли в нижней части спины(сакроилеит)
  • Периферический артрит и энтезит
  • Рецидивирующий передний увеит
  • Поражение аорты и её клапанов (недостаточность)
  • Возможно развитие АВ-блокад
  • Возможно поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз)
  • Иногда – лихорадка (субфебрилитет)
  • Общие симптомы (слабость, похудание)

Обследование болезни Бехтерева

  • Лабораторно – возможны признаки воспаления (СОЭ, СРБ)
  • Инструментально:рентгенография

–Сакроилеит

–Поражение позвоночника (симптом «бамбуковой палки»)

Лечение болезни Бехтерева

  • ЛФК, массаж, ФТЛ
  • НПВП (Индометацин, диклофенак)
  • При недостаточной эффективности:

–ГКС

  • внутрь суставов
  • Короткие курсы внутривенно

–Сульфасалазин

–Пр и плохом эффекте — инфликсимаб

Псориатический артрит

  • У 7-39% больных псориазом
  • В среднем через 10 лет после начала заболевания
  • Возможно поражение ногтей
  • Возможные локализации артрита

–Дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп

–Асимметричный моно/олигоартрит

–Мутилирующий артрит (с остеолизом суставных поверхностей и укорочением пальцев )

Подагра (М10)

Системное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы уратов с развитием воспаления

Частота в популяции 1-3%

Факторы риска

  • Диета (избыток пуриновых оснований)
  • Наследственность
  • Артериальная гипертензия
  • Ожирение (метаболический синдром)
  • Мужской пол (7:1)
  • Возраст 40-60 лет
  • Приём алкоголя
  • Некоторые лекарства

–Цитостатики

–Тиазидные диуретики (при ХПН)

 

Классификация

  • По этиологии: первичная и вторичная
  • По патогенезу

–Метаболическая

–Почечная

–Смешанная

  • По течению

–Острый подагрический артрит

–Межприступный период болезни

–Хроническая тофусная подагра

Симптомы подагры

  • Острый артрит
  • Образование отложений уратов (тофусов)
  • Мочекаменная болезнь (уратные камни)
Читайте так же про:  Обучение пациента наблюдению за водным балансом

Диагностика подагры

  • Гиперурикемия (норма: до 0,36 ммоль/л у женщин и 0,42 у мужчин)
  • Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости
  • Суточная экскреция мочевой кислоты
  • Рентгенография суставов

Лечение подагры

  • Острый артрит: НПВП, колхицин, ГКС (короткие курсы, при неэффективности)
  • при МКБ — Цитратные смеси (блемарен)
  • Антигиперурикемическая терапия

–Аллопуринол

–Урикозурические препараты (сульфинперазон, бензбромарон; возможно – фенофибрат и лозартан

Системная красная волчанка (СКВ)

  • Системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с образованием аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и развитием иммунновоспалительного повреждения тканей и органов
  • Чаще болеют женщины (9:1)
  • Пик заболеваемости– 15-25 лет

Клиника

  • Общие симптомы (слабость, лихорадка,похудание)
  • Поражение кожи ( «бабочка», фотосенсибилизация, кождный васкулит, алопеция)
  • поражение слизистых (энантема, афтозный стоматит)
  • Опорно-двигательный аппарат: симметричный артрит, миалгии, остеопороз
  • Дыхательная система: плевриты, пневмониты, легочная гипертензия
  • ССС: перикардит, эндокардит Либмана-Сакса, миокардит
  • ЖКТ- признаки васкулита (инфаркты, язвенные поражения кишечника)
  • Поражение почек: гломерулонефрит
  • Поражение НС: ТИА,невропатии
  • Поражение глаз

Диагностика красной волчанки

  • Гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения
  • Увеличение СОЭ
  • Протеинурия, гематурия
  • Иммунологичекие аназизы:

–Антинуклеарный фактор

–Антитела к двуспиральной ДНК

–Возможны антитела к фосфолипидам

Лечение СКВ красной волчанки

  • ГКС
  • Цитостатики
  • НПВП
  • Плазмаферез

Системная склеродермия (ССД – М34)

  • Аутоиммунное заболевание соединительной ткани с поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз
  • Чаще – у женщин (7:1)
  • Возраст –чаще 30-50 лет
  • Имеется связь с наследствееностью и факторами внешней среды (хлорвинил и др.)

Варианты течения

  • Острое, быстропрогрессирующее
  • Подострое течение
  • Хроническое медленнопрогрессирующее

Симптомы

  • Синдром Рейно
  • Поражение кожи (маскообразное лицо, склеродактилия)
  • Полиартралгии
  • Кальциноз мягких тканей
  • Телеангиоэктазии
  • Эзофагит
  • Фиброзирующий альвеолит, лёг.гипертензия
  • Фиброз миокарда (аритмии, блокады)
  • Склеродермическая почка
  • Отёчность суставов

Лечение Системной склеродермии

  • Сосудистая терапия (нифедипин, ИАПФ, ПГЕ)
  • Противовспалительная терапия

–НПВП

–ГКС

–Цитостатики (циклофосфамид)

  • Антифиброзная терапия (пеницилламин)

Остеоартроз (М15-М19)

Гетерогенная группа заболеваний с поражением всех компонентов сустава, в первую очередь – хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц

Самое частое заболевание суставов

Возраст – старше 40 лет

Факторы риска

  • Наследственность
  • Возраст
  • Пол
  • Дефекты развития
  • Травмы
  • Профессия (включая спорт)
  • Избыточная масса тела

Классификация

  • Первичный

–Локализованный

–Генерализованный (более 3-х групп суставов)

  • Вторичный

–Посттравматический

–Врождённые, приобретённые или эндемические заболевания

–Метаболические болезни (охроноз, б-нь Вильсона, гемохроматоз, болезнь Гоше)

–Эндокринопатии(акромегалия, болезни щит.железы, сах.диабет)

–Другие

Симптомы

  • Боль

–Постепенное начало

–Усиление при нагрузке

  • Ограничение функции

–Из-за боли

–Из-за вторичного воспаления (отёк)

–Из-за деформации

  • Возможна крепитация
  • Отсутствие общих симптомов
Читайте так же про:  Алгоритм действия при перемещении пациента из положения сидя на кровати с опущенными ногами на стул или кресло-каталку

Обследование

  • Отсутствие воспалительных изменений в крови и синовиальной жидкости
  • Рентгенологические изменения

–Сужение суставной щели

–Субхондральный остеосклероз

–Остеофитоз (краевые костные разрастания)

Остеоартроз

  • Узелки Гебердена
  • Лечение
  • Ограничение нагрузки на сустав
  • ЛФК
  • Медикаментозное лечение

–Аналгетики ( парацетамол)

–НПВП

–Симптоматические средства (хондроитинсульфат,глюкозамин, гиалуроновая кислота)

–Местное противовоспалительное лечение (НПВП, ГКС внутрь сустава)

  • Эндопротезирование

 

Системное заболевание скелета, приводящее к повышенной хрупкости костей вследствие уменьшения массы и нарушения микроархитектоники костной ткани

Эпидемиология

  • Около 1/3 женщин и ¼ мужчин после 50 лет в мире страдают остеопорозом
  • Старение население ведёт к росту заболеваемости
  • Наиболее типичные осложнения – переломы костей (предплечье, бедро, позвонки)
  • Факторы риска
  • Устранимые:

–Дефицит витамина Д

–Злоупотребление алкоголем

–Курение

–Гиподинамия

–Низкая масса тела

–Низкое потребление кальция

–Склонность к падениям

Неустранимые:

–Возраст старше 65 лет

–Европеоидная раса

–Гипогонадизм (у мужчин и у женщин)

–Длительная иммобилизация

–Женский пол

–Ранняя менопауза

–Низкая минеральная плотность кости

–Прием лекарств (глюкокортикоиды)

  • Классификация остеопороза
  • Первичный

–Постменопаузальный

–Сенильный

–Ювенильный

–идиопатический

  • Вторичный

–При заболеваниях эндокринной системы

–При заболеваниях суставов

–При заболеваниях почек

–При заболеваниях пищеварительной системы

–При заболеваниях крови

–При генетических нарушениях (см. приложение видео)

–Лекарственный

Диагностика

  • Лабораторные методы:

–Кальций и фосфор в крови и моче

–Гормональное обследование

Инструментальная диагностика:

–Рентгенография костей

–Денситометрия

  • Двуэнергетическая рентгеновская
  • Количественная компьютерная томография

 

  • Деформации костей из-за нарушения минерализации

Лечение остеопороза

  • Бисфосфанаты(замедляют резорбцию): алендроновая к-та, (фосамакс); ибандроновая к-та (бонвива)
  • Стронция ранелат (стимулирует синтез)
  • Кальцитонин (миакальцик)
  • Заместительная гормональная терапия (эстрогены)
  • Модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен)
  • Препараты кальция и витамина Д

Профилактика остеопороза

  • Первичная: создание и поддержка прочности скелета в разные периоды жизни, особенно – во время роста, беременности, кормления грудью, а также в пре- и постменопаузе (пропаганда здорового образа жизни +приём лекарств).
  • Вторичная: предупреждение переломов при развившемся остеопорозе (приём лекарств , профилактика падений).
  • Диета
  • Кальций (усваивается 1/3)

–Основной источник: Молочные продукты. Рекомендуемое потребление -1 г/сут Увеличивается потребность: при беременности и кормлении; во время интенсивного роста, после 50 лет

–Причина потерь: избыточное потребление соли, кофе

  • Белок рекомендуемое потребление 1-1, 2 г/кг массы
  • Витамин Д: рекомендуемая суточная доза 400-800 МЕ
  • Физические нагрузки
  • Ходьба
  • Нагрузка весом тела на позвоночник, бёдра ( при остеопорозе нежелателен длительный бег, прыжки)
  • Силовые упражнения и упражнения на выносливость (поднятие тяжести, плавание, велосипед, тренажёры)

Другие факторы профилактики

  • Нормализация массы тела
  • Отказ от курения
  • Ограничение приёма алкоголя