ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ 276
Пациент: Озерчук Александр Адамович 12.11.1989 года рождения, находился в 1х\о ГКБ№ 6 СМП г. Симферополя с 08.01.15 по 15.01.15 с диагнозом:
Основное заболевание: острый флегмонозный аппендицит
Осложнение: нет
Сопутствующее: нет
Поступил с жалобами на интенсивные боли в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту, слабость.
Течение заболевания и состояние при поступлении: со слов больного, заболел около 18:00ч 07.01.15, когда боли появились в эпигастрии, вечером того же дня боль сместилась в правую подвздошную оьласть. Самостоятельно дома принимал омез, альмагель — без эффекта. Доставлен машиной СМП в ГКБ№6. С вышеописанными жалобами госпитализирована в 1-Х.О.
Анамнез жизни: Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Операция – флебэктомия в 2011г. Аллергоанамнез не отягощен. Операций не было.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное. В сознании, адекватен. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, АД- 120\80 мм рт. ст., пульс-80\ мин., удовлетворительных свойств. Живот не вздут, симметричный, в акте дыхание участие принимает. При пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Физ. оправления в норме. Швы сняты.Рана заживает первичным натяжением.
Результаты проведенных исследований :
- Группа крови : В (I I I) положительная.
- ОАК Эр.-4,8х1012 ; Hb – 157г/л; Лейкоциты – 7,2х109/л ( при поступлении 12,2 х109/л) ; ЦП 1,0; э-2; п-7, с-70, л-18, м-3% ,
- ОАМ Реакция – цвет –сол.жел., светл-желт , сах – отр, белок следы, лей –3-4 в п/зр , эр – един в п\з, эпит – един в п\з.
- Биохимия : БР – 38,9-14,2-24,7 мкмоль\л.; об.белок- 71,8 г\л; мочевина-7,6 ммоль\л; ост азот- 27,7 ммоль\л; азот мочевины- 3,6 ммоль\л
Проведено лечение :
Операция: аппендэктомия (08.01.15)
Диагноз после операции: Острый флегмонозный аппендицит.
Цефтриаксон 1,0 в\м; анальгин 2,0+ димедрол 1,0 – в\м; кетанов 1,0 в\м, перевязки.
Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, поликлиники по месту жительства.
Рекомендации :
- Наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства
- Ограничение физ. нагрузки в теч.1 мес.
- Питание по принципу химического и механического щажения
ФИО лечащего врача Логвинко С.И. подпись _______________
ФИО зав. отделением Голомидов А.Н. подпись _______________