Содержание

 

Введение

Пункция и катетеризация  подкожных вен

Пункция и катетеризация магистральных сосудов

Пункция бедренной артерии

Катетеризация бедренной  артерии

Катетеризация  подключичной вены

Пункция плевральной полости

Пункция  перикарда

Пункция  и катетеризация мочевого пузыря

Пункция  коленного сустава

 

Введение

 В перечень практических навыков студента 3 — 4 к всех факультетов входит целый ряд  мероприятий, мануального характера, которые он должен выполнять самостоятельно.  За многолетнюю историю их проведения  часть претерпела изменения, появились новые процедуры, недостаточно полно представленные в учебной литературе.    Исходя из личного опыта, а также данных  литературы, нами изложен ход выполнения наиболее часто проводимых  в клинической практике манипуляций.

Цель работы – показать общие принципы и технику проведения некоторых лечебно-диагностических манипуляций, наиболее часто применяемых в клинической практике. Их обязан знать любой специалист, имеющий диплом врача, а часть – и непосредственно  выполнять.

 

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Для пункции поверхностно расположенных подкожных вен наиболее часто используем вены предплечье или локтевой ямки. Производим пневмопрессию на плече (накладываем жгут). Выбираем хорошо контурируемую  вену в локтевой     ямке. Обработка манипуляционного  поля спиртом (антисептиком). Натягиваем кожу над веной. Пункционную иглу ставим под углом 30⁰  к коже  срезом наружу. Плавным движением прокалываем кожу, слой подкожной клетчатки, проходим стенку венозного сосуда, ощущаем при этом проваливание иглы. Из просвета начинает истекать кровь – показатель того, что мы попали в сосуд. Снимаем жгут и к игле подключаем систему для перфузии.

Рис. 1. 2

При проведении длительных внутривенных вливаний производим веносекцию в области истока большой подкожной вены бедра на 0,5-1см. кнутри от переднего края медиальной лодыжки. Подготовка операционного поля. Под местной анестезией вскрываем кож. Разрез 2-3см. Расслаиваем подкожную клетчатку и тупым путем выделяем вену. Под вену подводят две лигатуры из шелка. Дистальную лигатуру завязываем. Стенку вены надсекаем поперечным разрезом на 1/3 ее диаметра и в просвет вводим иглу или катетер, фиксируя их проксимальной лигатурой для предупреждения смещения. Рана ушивается. Катетер в вене может находиться до 7 дней.

Рис. 3

 

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ  МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Катетеризация магистральных сосудов (подфасциальных артерий и вен) проводится по методике Сельдингера и включаем следующие этапы:

 

1. Обработка операционного поля антисептиком.
2. Обозначение условно на коже места пункции и введения катетера.
3. Выполнение анестезии кожного покрова и глублежащих тканей
4. При необходимости (если проводят толстый катетер) в точке  пункции кожный покров рассекают скальпелем.
5. Пункции иглой (желательно со шприцом) пунктируем нужный сосуд (артерия или вена)
6. Введение через пункционную иглу проводника.
7. Удаление пункционной иглы с оставлением проводника на той же глубине в сосуде.
8. Расширение раневого канала с помощью канюли-дилататора, вводимой по проводнику.
9. Извлечение дилататора.
10. Введение по проводнику толкательно-вращательным движением катетера.
11. Удаление проводника.
12. Рентгено — контроль положения катетера в сосуде.
13. Фиксация катетера к кожному покрову пластырем, либо прошиванием.

 

Пункция  бедренной артерии

Показания

Введение лекарственных средств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, воспалительных процессах мягких тканей и костей.

Артериография.

 Методика:

В паховой области обрабатывается операционное поле антисептиком.  В шприц набирается лекарственное вещество и на канюлю надевается игла средних размеров (по диаметру и длине). На границе средней и медальной трети паховой складки пальпируются пульсация бедренной артерии. Артерию фиксируют между двумя пальцами (вторым и третьим) левой кисти. Иглу вводят перпендикулярно  либо под углом 75° через кожу, подкожную клетчатку до артерии, затем резким движением прокалывается ее передняя стенка (рис. 4). После ощущения «провала» в шприц через иглу начинает поступать пульсирующая струя алой крови. Надавливанием на поршень шприца медленно вводят лекарственное вещество. При облитерирующих заболеваниях больные часто ощущают чувство жара в пальцах стопы после введения сосудорасширяющих средств.

После извлечения иглы из артерии место прокола кожи временно прижимают пальцем, затем прикладывают марлевый шарик, смоченный спиртом и туго фиксируют пластырем, либо повязкой.

 

Катетеризация  бедренной артерии

Показания

Рентгеноконтрастные исследования  артериальной  системы (артериография, аортография, коронарография).

 

 

Методика:

После пункции артерии  через иглу по проводнику проводят катетер в  тот отдел  сосудистого русла,  который  необходимо контрастировать.

После извлечения катетера место прокола кожи прижимают марлевым шариком или салфеткой, смоченный спиртом, после чего накладывают давящую повязку.

 

Осложнения — образование гематомы в паховой области, аневризмы.

 

Катетеризация подключичной вены

 Показания:

1. Проведение инфузионной терапии
2. Измерение показателей центральной  гемодинамики  (ЦВД, давление в правых отделах сердца и  легочной артерии, давление заклинивания)
3. Парентеральное питание
4. Проведение рентгеноконтрастных исследований (каваграфия,

ангипульмонография)

5. Имплантация кава-фильтра
6. Эндокардиальная имплантация электрода электрокардиостимулятора

Методика:

Больного укладывают на спину. В области правой (предпочтительнее) или левой подключичной области обрабатывают антисептиком операционное поле. Производят анестезию кожи в подключичной области между II ребром и средней третью нижнего края ключицы. В этом месте под углом 30-40 к поверхности грудной клетки вводят толстую (2мм) иглу в пространство между ключицей и I ребром в направлении к верхнезадней поверхности грудино-ключичного сочленения (рис. 5).

 В момент попадания иглы в подключичную вену отмечается «проваливание» и при оттягивании поршня назад шприц заполняется кровью. Отсоединив шприц от иглы, через ее просвет в вену вводят проводник, иглу извлекают и по проводнику вводят катетер на глубину 10-15 см. Убедившись, что катетер расположен в вене, его фиксируют к коже  лигатурой или пластырем. Снаружи катетер закрывают специальной заглушкой, предварительно его  заполняют раствором гепарина на изотоническом растворе натрия хлорида (рис. 6).

Осложнения: перфорация вены с кровотечением в плевральную полость, повреждение иглой легкого с образованием пневмоторакса, отрыв катетера и миграция его по вене, тромбофлебит.

 

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Виды: диагностическая, лечебная.

Показания

1. Скопление жидкости (кровь – гематорокс, лимфа – хилаторокс; экссудат при пневмонии, раке легкого и др.)
2. Наличие воздуха (пневмоторокс: закрытый, открытый, клапанный)

Методика:

Перед пункцией для предупреждения плеврального шока больному вводят обезболивающие препараты (промедол, омнапон).

Больной сидит на операционном столе, под ноги ставится подставка. Если пациент слаб, то кто-либо из персонала стоит впереди больного, поддерживая его в полусидячим положении.

Обнажают  туловище больного до пояса и соответствующую половину грудной клетки обрабатывают антисептиком.

Анестезию производят в 8-м или 9-м межреберном промежутке по лопаточной или средней подмышечной линии. Чтобы избежать ранения межреберных сосудов пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра (рис. 7)  (при скоплении жидкости – в 7-8 межреберье по средней подмышечной; при пневматороксе – во 2-3 межреберье по средней ключичной линии).

При поднятой и заведенной за голову руке, нащупав верхней край ребра и взяв в правую руку шприц с  иглой, как шариковую ручку, сдвинув кожу книзу, быстрым толчком прокалывают грудную клетку в перпендикулярном направлении. По верхнему краю нижележащего ребра под прямым к поверхности тела углом проводим иглу.

Проникновение иглы в плевральную полость определяют по ощущению «проваливания» ее в пустоту или появлению жидкости при обратном движении поршня шприца.

Осложнения и их профилактика.

1. Повреждение межреберных артерий с внутриплевральным кровотечением (чтобы избежать этого пункцию делают по верхнему краю нижележащего ребра).
2. Травма диафрагмы, легкого печени (рис. 8), селезенки и др.органов. Не следует проводить пункцию ниже верхнего края 6-го ребра по сосковой линии, верхнего края 7-го ребра по средней подмышечной линии, верхнего края 10-го ребра по лопаточной линии, а иглу нельзя вводить глубоко в плевральную полость.

 

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Показания

Наличие жидкости (эксудат,  кровь) в полости перикарда.

Выполнение этой манипуляции сопряжено с некоторым риском, поэтому хирург должен четко представлять технику ее проведения.

Набор инструментов для пункции перикарда: шприц емкостью 10 или 20 мл, игла длиной 10 см с коротким срезанным острием.

Методика:

Пункцию производят при полусидячем положении больного. После обработки кожи  антисептиком, йодонатом или спиртом, выполняют  местную анестезию в области  соединения левой реберной дуги и мечевидного отростка. Пункцию можно производить из точки в угол, образованный левой реберной дугой и мечевидным отростком (по Ларрею) или под верхушкой мечевидного отростка (метод Марфана) (рис.9). После прохождения иглой  внутреннего края левой прямой мышцы живота или белой линии живота шприц прижимают к передней брюшной стенки, а иглу продвигают по задней стенке груди кверху и кнутри (рис 10). При прохождении иглой перикарда ощущается «проваливание». Поршень шприца отводится назад. Поступление жидкости в шприц говорит о нахождении иглы в перикарде. Игла проводится на 1-1,5 см вперед и жидкость медленно эвакуируется из перикарда. Случайное повреждение миокарда неопасно. Смерть после пункции может наступить вследствие тяжелого состояния больного.

 

 

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показания.

Острая или хроническая задержка мочеиспускания.

Невозможность катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.

Методика:

В надлобковой области по средней линии обрабатывают кожу и производят обезболивание брюшной стенки  0,5 % раствором новокаина. Затем длинной толстой иглой, либо троакаром (рис. 11)  в перпендикулярном к передней стенке живота  направлении сдвинув кожу кверху, прокалывают кожу, подлежащие ткани и стенку мочевого пузыря.  При переполненном мочевом пузыре из иглы струйно выделяется моча. После  ее эвакуации  иглу извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком, накладывают  стерильную повязку, которую фиксируют лейкопластырем.

При пункции троакаром через его просвет можно ввести катетер и оставить его в мочевом пузыре.

 

 

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

 

Показания.

При большом скоплении выпота в коленном суставе отчетливо контурируется верхний и оба нижних передних заворота сустава, увеличивается суставная щель, надколенник оттесняется кпереди. При таких изменениях в суставе прокол может быть выполнен со стороны нижних заворотов. Левой рукой охватывают нижнюю часть сустава и вытесняют выпот книзу надавливанием ладони. Прокол передне-медиального или передне-латерального заворота делают сверху вниз и спереди назад иглой диаметром 1 мм через наиболее выступающую его часть. Верхний заворот пунктируют либо с медиальной, либо с латеральной стороны, прокалывая соответствующую головку четырехглавой мышцы бедра.

Прокол коленного сустава при отсутствии в нем выпота можно также осуществлять либо с медиальной, либо с латеральной стороны сустава на уровне суставной щели. Округлая форма медиального надмыщелка бедра позволяет без труда прощупать щель между задней поверхностью надколенника и мыщелком. Точку прокола намечают на уровне наибольшего зияния щели. Подложив под коленный сустав валик, и сделав в коже новокаиновый желвак, постепенно продвигают в суставную щель иглу обычного шприца длиной 4-5 см. Попадание иглы в сустав ощущается как провал в «пустоту». Если игла наталкивается на кость, следует разъединить ее со шприцем и, взяв павильон иглы между большим и указательным пальцами, слегка оттянуть ее, а затем вновь направить в другое место, добиваясь проникновения в полость сустава  (рис. 12,12а).