Общая схема описания пациента.
1)Общие сведения, а именно:
Жалобы(на боль-интенсивность, локализация, иррадиация есть или нет, длительность), слабость, недомогание;
2)Анамнез(как он оценивает свое состояние сам, наблюдается ли у специалиста? получает ли какое-нибудь лечение? Принимал ли какие-нибудь препараты? Есть ли улучшение после применения?)
3)Причины обращения в мед. Организацию(=анамнез)
—Аллергоанализ (неотягощен ли аллергией, реакцией на….)
—Факторы риска(аллергия,курение,алкоголь и др.)
—Эпитамнез(выезд в регионы,контакт с инфекционными)
—Факторы долголетия(ЗОЖ, наследственность)
—Состояние — удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, огональное;
—Кожный покров и видимые слизистые— обычной краски(бледные, цианотические, гиперемированные, желтушные, землянистые);
—Влажность— сухой, влажный, холодный, липкий пот, сальный, горячий)
—Температура тела
—Положение тела-активное, пассивное, вынужденное.
—Увеличены ли переферические лимфоузлы?
—Грудная клетка-симметрична+нет, Нормальной форма+впалая+килевидная, правый или левый скалиоз;
—Частота дыхательных движений — нормальная, одышка+дыхание бронхиальнное, везикулярное с хрипами без; +КРЕПИТАЦИЯ, ПЕРКУСИЯ(коробочный тупой, легочный звук;
—Тоны сердца (громкие,приглушенные,глухие,ритмичные,брадикардия,тахикардия)
—Пульс-ритмичный,аритмичный,напряженный,нитевидный,слабого наполнения;
—АД
—Термометрия
—Антропометрия(рост,вес)
—Язык(влажный,цвет)
—Живот(симметричен ли,участвует в дыхание,пальпация)
—Симптомы раздражения брюшины
—Аускультация,Перестальтика(звук;стул;мочеиспускание);
—Сознание(ясное,спутанное,ступор,кома,сопор,бред,галюцинации+контактность)
—Интеллект(развит,снижен)
—Эмоциональность(стабилен,лабилен)
—Движение в конечности(присутствует,отсутствует)
—Координация(дрожание пальцев,походка,влажность ладоней,мышечный тонус,сухожильные рефлексы);
— Зрачки(сужены,расширены,реакция на свет)
+Ощущение носогубной складки,дивиация языка,миниангиальные знаки;
4)Какие основные потребности он удовлетворяет сам,а при удовлетворении каких потребностей он нуждается в помощи?
5)Кому из близких пациент доверил бы сообщать информацию о своем здоровье?
6)Как пациент относиться к процедурам?