Перитонит
1. Определение:
Общее системное заболевание организма, возникающее в результате воспаления брюшины и проявляется тяжелыми нарушениями гомеостаза, обменных процессов с развитием полиорганной недостаточности.
2. Клинические признаки острого перитонита разнообразны, сложны, динамичны и зависят от:
— площади микробной контаминации брюшины;
— вирулентности микроорганизмов;
— стадии процесса;
— реактивности организма (пол, возраст больного, наличие и характер сопутствующей патологии, степени ее компенсации).
А) Особенности клинических проявлений и диагностики в реактивной стадии острого перитонита (первые 24 часа с момента заболевания) определяются:
— выразительностью проявлений основного заболевания;
— вовлечением в воспаление брюшины;
— начальными признаками интоксикации;
— напряжением реактивных сил организма.
а) Нарушения
— интенсивный постоянная боль в животе, более выраженный у очага воспаления;
— усиление боли при перемене положения тела, кашле, движениях;
— при локализации очага воспаления в верхнем этаже брюшной полости — иррадиация боли в надплечье, а при локализации очага воспаления в малом тазу — ложные позывы на дефекацию, дизурические симптомы, иррадиация боли в крестец, промежность;
— тошнота, неоднократное рвота, не приносящая облегчения;
— общая слабость.
б) История заболевания — связь с заболеванием, травмой, операцией.
в) Объективные проявления:
— состояние средней тяжести;
— кожа бледная;
— температура тела выше 38 в С, тахикардия;
— дыхание учащенное, грудного типа;
— положение в постели вынужденное (на спине или на больном боку с приведенными к животу бедрами);
— язык сухой;
— живот симметричный, передняя брюшная стенка в зоне воспаления отстает в акте дыхания;
— при пальпации напряжение брюшной стенки и резкая боль в зоне очага воспаления;
— резко положительные патогномоничные симптомы основного заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит и др.);
— локально — симптомы раздражения брюшины;
— перкуторно: может определяться тупость в отлогих местах брюшной полости;
— аускультативно: снижение звучности перистальтических шумов;
— ректальное исследование пальцем: нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.
г) Методы диагностики:
— перечень диагностических методик диктуется заболеванием, которое подозревается (обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, УЗИ и др.);
— лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, мочи, диастаза мочи, глюкоза крови, гематокрит, ЭКГ).
Б) Особенности клинических проявлений и диагностики в токсической стадии острого перитонита (24-72 часа с момента заболевания) определяются:
— стертость клиники (уменьшением симптомов) основного заболевания;
— вовлечением в воспаление всей брюшины;
— интоксикацией (вследствие действия микробных токсинов, аутокаталитичних ферментов, биогенных аминов, метаболических токсинов и др.);
— гипоксией (дыхательной, циркуляторной, тканевой);
— нарушением коагуляционных свойств крови (гиперкоагуляция);
— нарушением обмена веществ;
— динамичной непроходимостью кишечника;
— угнетением реактивных сил организма;
— полиорганной недостаточностью (разной степени выраженности).
а) Жалобы:
— интенсивный постоянный нелокализованная боль в животе;
— тошнота, многократная рвота (часто кишечным содержимым), срыгивания желудочным содержимым ;
— резкая слабость, лихорадка, озноб;
— невидходження газов, отсутствие стула;
б) Анамнез заболевания — увеличение сроков от начала острого заболевания (от 24 до 72 часов).
в) Объективные проявления:
— тяжелое общее состояние больного;
— черты лица заострены (faciaes Hyppocratica), кожные покровы бледно-серые, сухие;
— одышка грудного типа;
— АД менее 100 мм рт.ст., пульс учащенный — до 100 уд / мин;
— язык сухой, потрескавшийся;
— живот раздут, в дыхании не участвует, умеренно напряженный и болезненный на всем протяжении;
— симптомы основного заболевание не манифестуються, доминируют симптомы раздражения брюшины;
— олигоанурия (при наличии катетера в мочевом пузыре!) ;
— перкуторно: в отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука;
— аускультативно: перистальтические шумы не прослушиваются;
— ректальное исследование пальцем: нависание, ригидность и болезненность передней стенки прямой кишки.
В) Особенности клинических проявлений и диагностики в терминальной стадии острого перитонита (более 72 часов от начала заболевания) определяются:
— углублением патогенетических факторов, развились в стадии интоксикации;
— глубоким угнетением жизненно важных функций (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, нейрогуморальной систем).
а) Жалобы:
— собрать трудно или невозможно из-за спутанность сознания и неадекватность больного.
б) Анамнез заболевания — временной промежуток от острого начала заболевания — от 3 до 5 суток.
в) Объективные проявления:
— состояние крайне тяжелое или терминальный;
— сознание путаная, бред, токсическая кома
— кожные покровы бледно-серые, сухие, акроцианоз;
— черты лица заострены (faciaes Hyppocratica), запавшие глаза, сухие склеры;
— артериальное давление меньше, чем 60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений более 120 уд / мин, аритмия, отсутствие пульса на лучевых артериях;
— дыхание частое, поверхностное или с элементами патологического;
— частая рвота зловонным кишечным содержимым, срыгивания;
— язык сухой, потрескавшийся;
— живот распластан, слабая болезненность и напряжение изменяются безболезненностью и мягкостью брюшной стенки;
— слабо выражены или совсем отсутствуют симптомы раздражения брюшины;
— анурия;
— отсутствие стула и газов;
— перкуторно: тупой звук на всем протяжении живота;
— аускультативно: перистальтика НЕ прослушивается, шум плеска при баллотировании.
3. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных.
Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.
Для подтверждения или уточнения диагноза выполняются лабораторные методы исследования, характеризующие тяжесть состояния больного, в реактивной и токсической стадиях — инструментальные исследования, направленные на выявление источника перитонита.
4. Диагностическая программа у больных с перитонитом формируется на основе предварительного диагноза:
А) Лабораторное исследование:
а) клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, токсическая зернистость лейкоцитов);
б) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), диастаза мочи;
в) глюкоза крови;
г) биохимический анализ крови (электролитные сдвиги, гиподиспротеинемия, гиперкоагуляция и др.) .
Б) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:
а) обзорная рентгенография брюшной полости для выявления признаков механической или динамической непроходимости кишечника и выявления выпота в плевральной полости, преимущественно слева;
б) сонография (для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков);
в) лапароскопия диагностическая (может применяться для уточнения диагноза и причины перитонита).
5. Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от стадии патологического процесса — реактивная, токсическая и терминальная стадии перитонита) :
А) Дифференциальная диагностика в реактивной стадии проводится с группой заболеваний, имеющих сходные патогенетические синдромы — болевой, воспалительный, диспепсический :
а) острые воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости:
— острый деструктивный аппендицит;
— острый деструктивный холецистит;
— острый некротический панкреатит;
— острая непроходимость кишечника;
— перфорация полого органа;
б) острая урологическая патология:
— острый пиелонефрит;
— мочекаменная болезнь;
в) острая гинекологическая патология:
— перекрут и перфорация кисты яичника;
— гнойный сальпингит;
г) острая терапевтическая патология:
— сепсис;
— инфаркт миокарда;
— неспецифический язвенный колит, токсико-септический вариант.
Б) Дифференциальная диагностика в токсической стадии — проводится с мезентериотромбозом.
В) Дифференциальная диагностика в терминальной стадии (из коматозного состояния другого генеза):
— гипогликемическая кома
— гипергликемическая кома
— уремическая кома.
6. Клинико-статистическая классификация перитонита:
К65 Острый перитонит
Макет клинического диагноза: Острый {R х } {M х } перитонит, {T х степени тяжести}
{В F х фазе}
Распространенность процесса:
R 1 — местный {(B х )} (в процесс вовлечена одна топографическая зона)
( B 1 ) — отграничен (процесс отграничен от свободной брюшной полости)
( B 2 ) — невидмежований (воспалительный процесс может прогрессировать)
R 2 — распространенный {(B х )} (в процесс вовлечено несколько топографических зон)
( B 1 ) — диффузно — распространенный (есть участки брюшной полости, не охваченные воспалительным процессом, несмотря на отсутствие препятствий для его распространения)
( B 2 ) — общий (в процесс вовлечен весь брюшинный покров)
Морфологическая характеристика:
M 1 — серозный
M 2 — серозно-фибринозный
M 3 — фибринозный
M 4 — фибринозно-гнойный
M 5 — гнойный
M 6 — геморрагический
M 7 — гнилостный
Степень тяжести:
T 1 — 1 ст. тяжести (перитонит без поражения других органов)
T 2 — 2 ст. тяжести (перитонит с поражением одного из органов — легкие, почки, печень)
T 3 — 3 ст. тяжести (перитонит с поражением 2-3 органов — легкие, почки, печень)
Стадия процесса:
F 1 — реактивная стадия
(Продолжительность 12-24 часов, незначительная интоксикация, пульс до 100 уд / мин, невыраженная гипертермия)
F 2 — токсичное стадия
(Продолжительность 2-3 суток, выраженная интоксикация, пульс до 120 уд / мин, гипертермия 38-39 в С)
F 3 — терминальная стадия
(Продолжительность более 72 часов, выраженная интоксикация, пульс более 120 уд / мин, снижен АО, паралитическая непроходимость кишечника)
7. Примеры формулировки клинического диагноза:
А) Острый местный невидмежований серозно-фибринозный перитонит, 1 ст. тяжести, в реактивной стадии.
Б) Острый распространенный (диффузно распространенный) фибринозно-гнойный перитонит, 3 ст. тяжести, в токсической стадии.
8. Лечебная тактика у больного с перитонитом зависит от стадии патологического процесса (лечение комплексное, с обязательным применением хирургических методов) :
А) Принципы лечения в реактивной стадии перитонита:
— направлены на лечение основного заболевания, которое должно быть диагностировано.
Б) Принципы лечения в токсической стадии перитонита:
— нельзя терять времени на выполнение большого комплекса диагностических процедур;
— достаточно выполнить минимум лабораторных исследований и обзорную рентгенограмму брюшной полости;
— в неясных ситуациях (особенно при закрытой травме живота или в послеоперационном периоде) необходимо применять лапароскопию.
а) Предоперационный этап:
— интенсивная инфузионная терапия в течение 2-3 часов по согласованию и под наблюдением анестезиолога к параметрам: АО сист. 90-100 мм рт.ст., ЦВД 60 — 80 мм вод, количество мочи 30-40 мл / час (в отделении интенсивной терапии);
— дренирование желудка назогастральных зондом;
— назначение антибиотиков широкого спектра действия в лечебных дозах, начиная с предоперационного периода;
— профилактическое назначение антикоагулянтов препаратов в соответствии с показателями коагулограммы и факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (низькомо лекулярни гепарин — фраксипарин, пентасан, нефракционированного гепарина — гепарин).
б) Iнтраоперацийний этап:
— общее обезболивание с ИВЛ;
— при неясной причине перитонита — средне-срединная лапаротомия (дает возможность расширения доступа вверх и вниз);
— удаление экссудата;
— ревизия органов брюшной полости и диагностика причины перитонита (особая тщательность необходима при спаечной непроходимости, открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости);
— ликвидация причины перитонита;
— санация (промывание) брюшной полости (к «чистой воды»);
— назоинтестинальна интубация и декомпрессия тонкой кишки;
— дренирование брюшной полости с 4-6 контрапертуру для лаважа или перитонеального диализа.
в) Послеоперационный этап:
— лечение в отделении интенсивной терапии для решения задач по контролю функ цио нального состояния органов и систем, проведение коррекции;
— коррекция волемических и гомеостатических расстройств;
— интенсивная противовоспалительная терапия;
— проведение медикаментозных и хирургических методов детоксикации
— парентеральное и зондовое энтеральное питание (после купирования перитонита);
— посиндромную лечения полиорганной недостаточности;
— программируемая релапаротомия или лапаростомия по показаниям.
В) Принципы лечения в терминальной стадии перитонита:
а) Предоперационный этап:
— интенсивная инфузионная терапия в течение 2-3 часов по согласованию и под наблюдением анестезиолога к параметрам: АО сист. 90-100 мм рт.ст., ЦВД 60 — 80 мм вод, количество мочи 30-40 мл / час (в отделении интенсивной терапии);
— дренирование желудка назогастральных зондом;
— назначение антибиотиков широкого спектра действия в лечебных дозах, начиная с предоперационного периода;
— Профилактическое назначение антикоагулянтов препаратов в соответствии с показателями коагу Логр и факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины — фраксипарин, пентасан, нефракционированного гепарина — гепарин).
б) Интраоперационный этап:
— общее обезболивание с ИВЛ;
— удаление экссудата;
— ревизия органов брюшной полости и диагностика причины перитонита;
— по возможности — ликвидация причины перитонита с формированием декомпрессионных стом;
— санация (промывание) брюшной полости (к «чистой воды»);
— дренирование брюшной полости с 4-6 контрапертуру для лаважа или перитонеального диализа.
в) Послеоперационный этап:
— лечение в отделении интенсивной терапии для решения задач по контролю функционального состояния органов и систем, проведение коррекции;
— посиндромную лечения полиорганной недостаточности;
— коррекция волемических и гомеостатических расстройств;
— интенсивная противовоспалительная терапия;
— проведение медикаментозных и хирургических методов детоксикации
— парентеральное питание;
— программируемая релапаротомия или лапаростомия по показаниям.