1. Определение:
Нарушение целостности стенки тонкой и толстой кишок в результате осложненного течения основного заболевания с выходом в свободную брюшную полость кишечного содержимого и развитием перитонита.
2. Актуальность проблемы:
А) Большой удельный вес перфорации кишечника как причинного фактора перитонита.
Б) Очень тяжелые патогенетические изменения в организме, вызванные характером основного заболевания и перитонитом.
В) Необходимость экстренного оперативного лечения, несмотря на тяжесть состояния больного.
Г) Высокая летальность (до 50%).
3. Этиологические факторы развития перфорации тонкой и толстой кишок:
А) Перфорация стенки тонкой и толстой кишок как осложнение различных заболеваний.
Б) Наиболее частыми заболеваниями, усложняются перфорацией, является брюшной тиф, терминальный илеит, язвенный колит, злокачественные опухоли или вследствие инородных тел.
4. Механизм развития болезни — при перфорации патогенетические факторы основного заболевания сочетаются с перитонеальными факторами — резким синдромом боли, интоксикацией, раздражением брюшины.
5. Клинические признаки перфорации кишки многообразны, сложны, динамичны и зависят от проявлений основного заболевания, к которым присоединяется клиника перфорации полого органа:
А) Клиника определяется:
— нозологической формой заболевания;
— тяжестью течения основного заболевания;
— локализацией перфорации;
— количеством перфоративных отверстий;
— время, прошедшее с момента перфорации;
а) жалобы :
— резкое усиление или внезапное возникновение боли в животе;
— выраженная слабость;
— рвота;
— лихорадка;
— невидходження газов и задержка дефекации;
б) анамнез заболевания:
— наличие хронического, рецидивирующего течения заболевания или заболевания, возникает остро;
— резкое ухудшение состояния после обострения основного заболевания;
в) объективные проявления:
• Общие признаки:
— состояние тяжелое;
— высокая температура;
— бледно-серые или синюшные кожные покровы;
— снижение массы тела;
— тахикардия, снижение артериального давления;
— одышка, грудной тип дыхания.
• Местные признаки:
— язык сухой, обложен;
— живот: раздутый, напряженный и болезненный на всем протяжении или локально (при отграниченном перитоните);
— перкуторно: притупление в отлогих местах живота и возможное отсутствие печеночной тупости при перкуссии;
— положительные симптомы раздражения брюшины;
— аускультативно: снижение звучности или отсутствие перистальтических шумов;
— при ректальном пальцевом исследовании — наличие в ампуле жидкого кала с примесью слизи, гноя, крови.
6. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных.
Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.
Для подтверждения или уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, лабораторные исследования для уточнения степени тяжести перитонита.
7. Диагностика перфорации кишки:
А) Инструментальная диагностика:
а) обзорная рентгенография брюшной полости («арки», множественные тонко-толстокишечные «чаши Клойбера», серповидное просветления над печенью);
б) лапароскопия.
Б) Лабораторные данные:
а) в общеклинических исследованиях крови: лейкоцитоз, снижение гемоглобина и количества эритроцитов, ускоренная СОЭ;
б) клинический анализ мочи — наличие белка, лейкоцитов, эритроцитов;
в) биохимическое исследование крови — снижение общего белка и альбумина, активация печеночных ферментов, повышение остаточного азота, креатинина.
8. Дифференциальная диагностика:
С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:
— перфорация язвы желудка или ДПК;
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— острый аппендицит;
— острая непроходимость кишечника;
— тромбоз сосудов брыжейки.
9. Лечение перфорации тонкой или толстой кишки:
А) Показана неотложная операция.
Б) Требования к хирургическому лечению:
а) кратковременная подготовка к операции, направленная на стабилизацию гемодинамики и инфузионно-заместительную поддержку;
б) декомпрессия желудка;
в) общее обезболивание с ИВЛ;
г) средне-срединный лапаротомным доступ.
В) Виды операций зависят от причинного фактора, тяжести состояния и характера перфорации.
Г) Выполняется следующий объем операций:
а) ушивание перфоративной отверстия;
б) стомування петли с перфоративной отверстием;
в) резекция перфорированной кишки с наложением энтеро- или колостомы;
г) резекция петли кишки с перфорацией и формирования анастомоза.
10. Клинико-статистическая классификация нетравматической перфорации тонкой и толстой кишок:
К63.1 Перфорация кишки нетравматическая
Макет клинического диагноза: {X х } перфорация {L х } кишки, {осложнена В х }
Характер течения:
X 1 — единичная
X 2 — Множественная
Расположение:
L 1 — двенадцатиперстная кишка
L 2 — тонкая кишка
L 3 — ободочная кишка
L 4 — сигмовидная кишка
L 5 — прямая кишка
Осложнения:
O 1 — абсцесс
O 2 — перитонит