1. Определение:
Острый панкреатит — это острое дегенеративно-воспалительное заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз тканей железы собственными активированными ферментами с последующим присоединением асептического и микробного воспаления.
2. Актуальность проблемы:
А) Среди больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости больные с острым панкреатитом составляют 6-9%.
Б) Летальность при деструктивном панкреатите достигает 20-40%.
В) Летальность при деструктивном панкреатите с осложнениями достигает 80%.
3. Анатомо-топографическое расположение поджелудочной железы (рис. 3.1.11):
А) Поджелудочная железа расположена забрюшинно, позади желудка, на уровне первого и второго поясничных позвонков.
Б) Поджелудочная железа имеет горизонтальное расположение от правой до левой почечных участков, от нисходящей части ДПК к селезенке, длина ее 20-27 см, высота 4-6 см, толщина 2-4 см.
В) Поджелудочная железа разделена на три отдела:
— головка;
— тело;
— хвост.
Г) Поджелудочная железа имеет дольковый строение, а дольки состоят из эпителиальных клеток, которые образуют ацинусы.
Д) ацинарной строение ткани поджелудочной железы образует проливную систему железы с форму ем главного панкреатического протока, расположенной вдоль в ткани железы
— главная панкреатический проток образуется путем слияния дольковых протоков;
— длина пролива 9-23 см;
— диаметр пролива 0,3-0,5 см;
— в головке поджелудочной железы от главной протоки отходит меньше, дополнительная проток (ductus santorini).
Е) Проливы железы перед впадением в ДПК соединяются с холедохом, образуя большой дуоденальный сосочек.
4. Кровоснабжение поджелудочной за ло зы (рис. 3.1.12):
А) Головка поджелудочной железы крово- поставляется с верхних и нижних господин креатодуоденальних артерий и вен:
— верхняя панкреатодуоденальная артерия — ветвь желудочно-дуоде нальной артерии;
— нижняя панкреатодуоденальная артерия — ветвь верхней брыжеечной артерии.
Б) Тело и хвост поджелудочной железы полу чают кровь из селезеночной артерии.
5. Функции поджелудочной железы
А) Внешнесекреторная функция:
а) образование и выделение в дванад цятипалу кишку прозрачного секрета из луж ной реакцией (рН-7,5-9,0) объе мом 1,5-2 л;
б) состав панкреатического секрета: вода (98-99%), белки, натрий, калий, каль этой, бикарбонаты, ферменты;
в) бикарбонаты — защищают слизисто ву оболочку дванад цяты перстной кишки от действия кис лого желудочного содержимого, ство рю ют в ее полости щелочная сэр высшему и оптимальные условия для пищеварения;
г) действие ферментов направлена на раз прививки пищевых ингредиентов (трипсин и химотрипсин — расщепления ют белки до аминокислот, ли па по — гидролизует нейтральный жир в жирных кислот и глицерина, ами лаза — расщепляет углеводы в дек строзы).
Б) Внутрисекреторная функция:
а) секреция гормона инсулина, который регулирует обмен глюкозы;
б) секреция гормона глюкагона, который является антагонистом инсулина (секрецию глюкагона подавляет глюкоза);
в) секреция ингибиторов протеаз.
6. Причины развития острого панкреатита:
А) Факторы, способствующие развитию острого панкреатита:
а) заболевания желчного пузыря и внепеченочных протоков (калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка);
б) злоупотребление алкоголем, жирная пища;
в) травма живота с повреждением поджелудочной железы;
г) нарушение кровообращения в поджелудочной железе;
д) аллергические состояния.
Б) Факторы, которые вызывают развитие острого панкреатита:
а) механические (билиопанкреатичний, панкреатодуоденальная рефлюксы, внутрипротоковая гипертензия);
б) нейрогуморальные (стресс, медикаментозный панкреатит);
в) токсикоалергичних (аллергия, иммунобиологические нарушения).
7. Патогенез развития острого панкреатита:
8. Морфологические формы острого панкреатита:
• отечная форма острого панкреатита;
• некротическая форма острого панкреатита:
— жировой панкреонекроз;
— геморрагический панкреонекроз;
— сообщения жирового и геморрагического панкреонекроза;
• осложненная форма острого панкреатита.
А) Отечная форма острого панкреатита:
— визуально ткань железы бледная, плотная, отечная, отмечается отек тканей вокруг железы;
— микроскопически: отек внутренней и миждольковои соединительной тканей, рассеянные очаги дискомплексация клеток железы, дистрофия и некробиоз панкреатоцитив.
Б) Некротическая форма острого панкреатита:
а) жировой панкреонекроз:
— визуально железа увеличена в объеме, имеет пестрый вид за очаги некроза, в которых находятся казеозные массы;
— возможные очаги стеатонекроза парапанкреатические тканей;
— микроскопически: в ячейках некроза клетки в состоянии дистрофии, некроза и распада;
б) геморрагический панкреонекроз:
— визуально железа увеличена в объеме, багрово-черного цвета, мягкая, легко распадается, определяется геморрагическая имбибиция парапанкреатические тканей;
— микроскопически: на фоне дистрофии и некроза панкреатоцитив выявляются участки неизмененной ткани, характерно невидмежоване распространения геморрагического экссудата;
в) смешанный (жировой и геморрагический) панкреонекроз.
В) осложненных форм острого панкреатита:
а) осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства:
— острые жидкостные образования в полости малого сальника;
— ферментативный асептический перитонит;
— инфицирован перитонит;
— абсцессы брюшной полости, поджелудочной железы и флегмона забрюшинного пространства (парапанкреатит, параколит);
— арозивна кровотечение;
— панкреатические и кишечные свищи;
б) осложнения со стороны плевральной полости:
— Реактивный плеврит;
— Эмпиема плевры.
9. Течение острого панкреатита по степени тяжести и периодами развития болезни:
А) Легкое течение (до 75-80% больных) — госпитализация в хирургическое отделение;
Б) Тяжелое течение (до 20-25% больных) — госпитализация в отделение интенсивной терапии:
а) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (от нескольких часов до 2-3 суток и проявляется гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями);
б) период панкреатогенного токсемии и полиорганной недостаточности (от 2-3 до 7-10 суток и характеризуется нарушением функций жизненно важных органов);
в) период дистрофических и гнойных осложнений (с 10-14 суток с момента заболевания и характеризуется развитием гнойного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатические тканях).
10. Клинические признаки острого панкреатита (выраженность соответствует тяжести течения острого панкреатита) :
А) Жалобы больного острый панкреатит:
а) боль, которая локализуется в эпигастрии, над пупком или имеет опоясывающий характер (рис. 3.1.13) :
— возникает внезапно;
— имеет постоянный или растущий характер;
— иррадиирует в левую половину грудной клетки, левое надплечье;
— интенсивность боли соответствует тяжести панкреатита;
б) тошнота;
в) многократная рвота, не приносящая больному облегчения;
г) икота;
д) резкая слабость;
е) невидходження газов.
Б) Анамнез заболевания:
а) острое начало заболевания;
б) наличие провоцирующих факторов (алкоголь, чрезмерное употребление белковой и жирной пищи, патология желчного пузыря и внепеченочных протоков).
В) Объективные признаки заболевания:
а) общие клинические признаки острого панкреатита зависят от периода заболевания, в котором больной осматривается врачом:
• период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока — отмечаются признаки гемо динамических и гиповолемических нарушений различной степени выраженности:
— снижение артериального давления;
— изменение цвета кожных покровов (нарушение микроциркуляции, появление патогномоничных цветных симптомов);
— нарушение функции центральной нервной системы;
• период панкреатогенного токсемии и полиорганной недостаточности:
— тяжелая неспецифическая реакция организма проявляется недостаточностью двух и более функциональных систем в результате действия на ткани жизненно важных органов агрессивных медиаторов и недоокисленных продуктов обмена веществ;
• период дистрофических и гнойных осложнений:
— гнойно-резорбтивное лихорадка;
— выраженная интоксикация;
б) местные клинические признаки острого панкреатита зависят от характера изменений в пидшлун ной железе и наличия осложнений:
• Обзор брюшной стенки:
— живот симметричный, раздутый;
— брюшная стенка отстает в акте дыхания.
• Положительные патогномоничны микроциркуляторные (цветные) симптомы:
— Грюнвальда симптом — появление синюшного окраску кожи и петехиальных высыпаний у пупка и на ягодицах.
— Куллена симптом — наличие сине-зеленой или желтушной пигментации кожи на участке пупка.
— Лагерлофа симптом — цианоз лица.
— Мондора симптом — фиолетовые пятна на лице и туловище.
— Грея Турнера симптом — цианоз боковых стенок живота.
• Пальпация брюшной стенки:
— при поверхностной пальпации — умеренное напряжение мышц в эпигастральной области, над пупком;
— при глубокой пальпации — болезненность в проекции поджелудочной железы, наличие инфильтрата в проекции железы.
• Положительные патогномоничны брюшно-полостные симптомы:
— Керте симптом — болезненная резистентность брюшной стенки в виде участка на 5-7 см выше пупка, в зависимости от локализации процесса участок боли может сдвигаться влево или вправо.
— Гобье симптом (рентгенологически) — изолированное вздутие поперечно-ободочной кишки при отсутствии чаш Клойбера.
• Положительные патогномоничны болевые симптомы:
— Блайс симптом — опоясывающая боль, на уровне пупка.
— Воскресенского симптом — отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастральной области.
— Мейо-Робсона симптом — болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу.
— Чухриенко симптом — усиление боли в эпигастрии при толчке передней брюшной стенки под пупком в сторону мечевидного отростка грудины.
• Перкуссия живота:
— тимпанит в эпигастрии и мезогастрии (парез ободочной кишки);
— притупление в отлогих местах брюшной полости (жидкость в животе).
• Аускультация живота: резкое ослабление перистальтики.
11. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных.
Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.
Для подтверждения или уточнения диагноза формируют диагностическую программу, которая включает лабораторные, инструментальные методы исследования, направленные на уточнение степени тяжести заболевания и выявления участков панкреонекроза.
12. Диагностическая программа у больных с подозрением на острый панкреатит:
А) Лабораторное обследование:
а) клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения);
б) биохимическое исследование крови (увеличение билирубина, активация печеночных ферментов: аланиновои трансаминаз — АЛТ, аспарагиновая трансаминаз — АСТ, ЩФ — ЛФК, снижение кальция);
в) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), повышение диастазы мочи;
г) глюкоза крови (увеличение);
д) амилаза сыворотки крови (увеличение).
NB! Неблагоприятные прогностические признаки: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, снижение эозинофилов, кальция, повышение глюкозы в крови.
Б) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:
а) сонография (для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков);
б) компьютерная томография (для уточнения наличия и распространенности некротических изменений в поджелудочной железе);
в) обзорная рентгенография брюшной полости для выявления косвенных признаков острого панкреатита (вздутие поперечной ободочной кишки) и выпота в плевральной полости слева;
г) лапароскопия диагностическая (может применяться для уточнения диагноза, а при наличии в брюшной полости выпота — превращается в лечебную процедуру, завершаясь дренированием брюшной полости).
13. Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от периода патологического процесса — периода шока, полиорганной недостаточности и гнойных осложнений) :
А) Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока:
а) с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:
— острый холецистит;
— язвенная болезнь желудка или ДПК, осложненная перфорацией;
— тромбоз мезентериальных сосудов;
— острый аппендицит.
Б) Период полиорганной недостаточности:
— перитонит.
В) Период гнойных осложнений:
— абсцесс брюшной полости;
— сепсис.
14. Осложнения острого панкреатита (обусловленные поздним обращением к врачу, степени тяжести и распространением патологического процесса в железе, ошибками в установлении диагноза и объемом лечебной помощи):
А) Острые жидкостные образования в проекции поджелудочной железы (при адекватном лечении возможно спонтанный регресс).
Б) Ферментативный перитонит.
В) Гнойный перитонит.
Г) Поддиафрагмальный абсцесс.
Д) Плеврит реактивный.
Е) Плеврит гнойный.
Е) Кишечная свищ.
Ж) Панкреатическая свищ.
С) Арозивна кровотечение.
15. Лечебная тактика у больных острым панкреатитом включает интенсивную патогенетическую терапию с проведением операции при возникновении осложнений:
А) Патогенетическая терапия в периоде гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока:
— купирования синдрома боли (продолжена перидуральная блокада, блокада по Романом-Столяром, назначение анальгетиков, спазмолитиков);
— промывание желудка холодной водой через двухпросветные зонд (для охлаждения поджелудочной железы);
— угнетение секреции поджелудочной железы и желудка (голодание первые 3-4 суток после возникновения боли, аспирация желудочного содержимого, медикаментозная блокада секреции желудка — блокаторы протонной помпы и поджелудочной железы — сандостатин, 5 фторурацил);
— коррекция волемических расстройств (по дефициту ОЦК);
— инактивация ферментов поджелудочной железы в сосудистом русле (антиферментные препаратом ты — гордокс, контрикал);
— дезинтоксикационная терапия (стимуляция диуреза или форсированный диурез после восстановления дефицита ОЦК).
Б) Патогенетическая терапия в период эндогенной интоксикации и недостаточности паренхимы матозного органов:
— интенсивная терапия, направленная на посиндромную коррекцию расстройств жизненно важных органов и продолжение патогенетической терапии;
— к патогенетической терапии добавляется:
• антимикробная терапия;
• частичное или полное парентеральное питание;
• по возможности — энтеральное питание через зонд, заведенный при эндоскопии за дуоденоеюнальний сгиб тонкой кишки;
• влияние на моторику тонкой и толстой кишок.
В) Показания к операции в первом и втором периодах течения острого панкреатита:
а) ферментативный перитонит;
б) билиарный панкреатит (острый панкреатит, что сочетается с холедохолитиазом, острым холециститом);
в) неэффективность патогенетической терапии и интенсивной посиндромную терапии проявляется ростом интоксикации и полиорганной недостаточности.
Г) Показания к операции в третьем периоде течения острого панкреатита:
а) гнойный процесс в забрюшинном пространстве;
б) гнойный перитонит;
в) абсцесс поджелудочной железы.
16. Обезболивание при хирургическом лечении острого панкреатита — общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких.
17. Хирургические методы лечения острого панкреатита:
А) Ранние операции — преимущественно малоинвазивным методом:
— лапароскопическое дренирование брюшной полости (при наличии выпота в брюшной пуст сейчас);
— видеолапароскопична холецистэктомия, наружное дренирование холедоха (при билиарном господин креатити);
— эндоскопическая папиллотомию (при наличии холедохолитиаза).
Б) лапаротомным операции:
— удаление секвестров поджелудочной железы;
— резекция поджелудочной железы;
— дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.
18. Клинико-статистическая классификация острого панкреатита:
К85 Острый панкреатит
Макет клинического диагноза: острый панкреатит {Т х форма}, {Х х }, {в периоде F х }, {осложнений нений В х }
Степень тяжести:
Т 1 — легкий
Т 2 — тяжелый
Характер течения:
Х 1 — абортивный течение
Х 2 — медленно прогрессирующий панкреонекроз
Х 3 — быстро прогрессирующий панкреонекроз
Период заболевания:
F 1 — период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока
F 2 — период функциональной недостаточности паренхиматозных органов
{ПОН — Q х ст. тяжести}
Клинические проявления:
Q 1 — полиорганная недостаточность 1 ст.
Q 2 — полиорганная недостаточность 2 ст.
Q 3 — полиорганная недостаточность 3 ст.
Q 4 — полиорганная недостаточность 4 ст.
F 3 — период дистрофических и гнойных осложнений {Q х }
Клинические проявления:
Q 1 — абсцесс поджелудочной железы
Q 2 — парапанкреатит
Q 3 — сепсис
Осложнения:
В 1 — острые жидкостные образования в проекции малого сальника
В 2 — перитонит ферментативный
В 3 — перитонит гнойный
В 4 — механическая желтуха
В 5 — поддиафрагмальный абсцесс
В 6 — кишечная свищ
В 7 — арозивна кровотечение
В 8 — плеврит
В 9 — эмпиема плевры
В 10 — панкреатический свищ
19. Примеры формулировки клинического диагноза:
А) Острый панкреатит, легкая форма.
Б) Острый панкреатит, тяжелая форма, абортивный течение, период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока.
В) Острый панкреатит, тяжелая форма, медленно прогрессирующий панкреонекроз, осложненный острыми жидкостными образованиями.
Г) Острый панкреатит, тяжелая форма, быстро прогрессирующий панкреонекроз, период функциональной недостаточности паренхиматозных органов, осложненный ферментативным перитонитом.
Д) Острый панкреатит, тяжелая форма, медленно прогрессирующий панкреонекроз, период дистрофич них и гнойных осложнений, абсцесс поджелудочной железы.
20. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных:
А) Продолжительность стационарного лечения определяется индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания, характера его течения, наличия осложнений как самого заболевания, так и операций, если они проводились.
Б) Продолжительность амбулаторного лечения и проведения реабилитационной медикаментозной терапии с ограничением физических нагрузок рекомендуется до 8-12 недель.
В) При осложненных формах некротического панкреатита возможна постоянная утрата трудоспособности.