1. Определение:
Острый холецистит — это острое неспецифическое воспаление желчного пузыря.
2. Распространенность патологии:
А) Соотношение частоты желчно-каменной болезни между женщинами и мужчинами — 6: 1.
Б) Наиболее частый возраст больных — от 30 до 55 лет, пациенты старше 60 лет составляют 25-30%.
3. Актуальность проблемы:
А) Среди больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости больные с острым холециститом составляют 20%.
Б) Развитие життевозагрожуючих осложнений, требующих неотложной медицинской помощи.
В) Технические трудности оперативного вмешательства при осложненном течении заболевания.
Г) Возникновение ряда органических и функциональных нарушений после операции.
4. Анатомо-топографическое расположение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков:
А) Желчный пузырь:
а) дно желчного пузыря;
б) тело желчного пузыря;
в) шейка желчного пузыря;
г) пузырно пролив.
Б) Внепеченочные желчные протоки:
а) правая и левая печеночные протоки;
б) общая печеночная проток;
в) холедох, включающий супрадуоденальном и панкрео кую часть.
В) Кровоснабжение желчного пузыря:
— пузырно артерия не имеет коллатералей и отходит от общей или правой печеночной артерии.
5. Методы исследования желчного пузыря:
А) Ультразвуковое исследование (рис. 3.1.8) — основ ной метод диагностики патологии желчного пузыря, который позволяет оценить его состояние, наличие в нем кон крементив, воспалительных изменений и позамихурових осложнений. При отсутствии сонографии для обследования желчного пузыря может быть использован рентгенологический метод.
Б) Компьютерная томография — используется при сложных диагнос политических случаях, когда ультразвуковое исследование не информативно.
В) Ретроградная холангиопанкреатография — приме няется при наличии механической желтухи, ее эпизодов в анамнезе, ультразвуковых данных о расширении внепеченочных желчных протоков или лабораторных признаков холестаза. Выполняется с помощью гастродуо деноскопа путем канюлизации большого дуоденального сосочка и контрастности проточной системы позапе Чинкова протоков, желчных ходов печени и протоки поджелудочной железы.
6. Ведущая роль в возникновении острого холецистита предоставляется:
А) Микробному фактора , проникающего из полости желчного пузыря в его стенку.
Б) Выразительности воспалительных изменений, которые определяются вирулентностью инфекции, массивностью инфицирования и состоянием иммунной реактивности организма.
7. Пути проникновения инфекции в желчный пузырь и факторы, способствующие микробной контами нации:
А) Основные пути проникновения инфекции:
— гематогенный
— лимфогенный;
— восходящая инфекция из двенадцатиперстной кишки.
Б) Второстепенные причины микробной контаминации желчного пузыря:
— нарушения кровотока по пузырной артерии;
— рефлюкс панкреатического секрета;
— аллергия.
8. Факторы, способствующие развитию воспаления в желчном пузыре:
А) Наличие микробной флоры.
Б) Нарушение дренажной функции желчного пузыря:
а) наличие конкрементов в желчном пузыре (85-90%);
б) нарушение проходимости пузырного протока.
В) Рефлюкс панкреатического секрета в холедох и желчный пузырь, в результате чего развивается ферментативный холецистит.
Г) Тромбоз пузырного артерии.
9. Механизм развития острого холецистита:
А) Проникновение инфекции в стенку желчного пузыря вызывает отек слизистой оболочки, пропитки ее нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами.
Б) Распространение инфекции в стенке пузыря приводит к воспалительной деструкции его тканей с выходом детрита и гноя в полость пузыря и пропотеванием его инфицированного содержимого в брюшную полость.
В) Развивается тромбангиит с некрозом стенки пузыря и его перфорацией, массивным выходом детрита и инфекции в брюшную полость и развитием осложнений.
Г) При тромбозе пузырной артерии развивается первичный некроз стенки желчного пузыря.
10. Клинические признаки острого холецистита обусловлены:
А) форме воспалительного процесса в желчном пузыре.
Б) Характером и вирулентностью микробной флоры.
В) По состоянию иммунореактивных сил организма.
Г) Наличием осложнений.
11. Морфология острого холецистита:
А) Катаральная форма острого холецистита — желчный пузырь напряжен, серозная оболочка его гиперемирована, слизистая отечная, гиперемирована, местами эрозированных, в брюшной полости серозная жидкость без запаха.
Б) Флегмонозная форма острого холецистита — желчный пузырь напряжен, гиперемированной, покрытый фибриновыми пленками, стенка пузыря отечная, местами определяется гнойная деструкция, в полости пузыря изменена желчь или гной, в брюшной полости у пузыря — мутный экссудат, или пузырь находится в инфильтрате.
В) Гангренозная форма острого холецистита — некроз участка стенки или всего пузыря вследствие тромбоза пузырной артерии, возможна перфорация стенки пузыря, что обуславливает истечение гнойно-некротического или желчного детрита в брюшную полость.
12. Клинические признаки острого холецистита:
А) Жалобы:
а) боль, которая локализуется в правом подреберье:
— постоянный;
— интенсивный;
— интенсивность возрастает с прогрессированием заболевания;
— иррадиирует: в правую лопатку, в поясничную область или правое надплечье, правое плечо, иногда в область сердца (холецистокардиальний синдром) (рис. 3.1.9) ;
б) тошнота;
в) рвота желчным содержанием, которое повторяется;
г) озноб.
Б) Анамнез заболевания:
а) острое начало заболевания;
б) наличие провоцирующих факторов (жирная, жареная и острая пища);
в) наличие аналогичных болевых приступов в анамнезе.
В) Объективные признаки заболевания:
а) общие клинические признаки острого холецистита:
— общая слабость;
— повышение температуры тела до 38-39 в С;
— тахикардия;
— возможна иктеричность склер и кожи.
б) Местные клинические признаки острого холецистита:
— язык сухой, обложен;
— отставание в акте дыхания брюшной стенки в правом верхнем квадранте;
— при поверхностной пальпации — напряжение мышц и болезненность в правом подреберье;
— при глубокой пальпации — усиление локальной болезненности, возможна пальпация дна желчного пузыря;
— перкуторных и аускультативных изменений со стороны брюшной полости нет.
• Патогномоничны болевые симптомы острого холецистита:
— Мюсси-Георгиевского симптом (френикус симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
— Грекова-Ортнера симптом — болезненность при постукивании по реберной дуге справа;
— Партюрье симптом — увеличен в размерах, напряженный и болезненный желчный пузырь, который пальпируется;
— Мерфи симптом — невозможность глубокого вдоха в связи с усилением боли при одновременной пальпации в проекции желчного пузыря;
— Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия в правом подреберье (признак перитонита).
13. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных.
Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.
Диагноз уточняется при сонографического исследовании и подтверждается данными лабораторных исследований.
14. Диагностическая программа у больных с подозрением на острый холецистит формируется на базе предварительного диагноза:
А) Клинические признаки:
а) жалобы;
б) анамнез заболевания;
в) объективные данные.
Б) Лабораторное обследование:
а) клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево);
б) биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, электролиты сыворотки крови, коагулограмма);
в) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров, желчных пигментов).
В) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:
а) сонография (для оценки состояния желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы и печени);
б) обзорная рентгенография брюшной полости по показаниям (при необходимости дифференцировать с непроходимостью кишечника, перфоративной язвой);
в) компьютерная томография (по показаниям, в сложных диагностических случаях);
г) ретроградная холангиопанкреатография — по показаниям, для уточнения патологических изменений внепеченочных желчных протоков (рис. 3.1.10) ;
д) лапароскопия диагностическая — в сложных диагностических случаях может применяться для уточнения диагноза, а при наличии технических возможностей — превращается в лечебную процедуру, завершаясь лапароскопической холецистэктомией.
15. Дифференциальная диагностика:
А) С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:
— острый аппендицит;
— язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная перфорацией;
— острый панкреатит;
— острая непроходимость кишки.
Б) С неотложными урологическими заболеваниями:
— правосторонняя почечная колика.
В) С терапевтическими заболеваниями:
— правосторонняя нижнедолевая пневмония;
— межреберная невралгия справа;
— инфаркт миокарда.
Г) С хроническими заболеваниями органов брюшной полости:
— Язвенная болезнь ДПК, осложненная пенетрацией;
— Опухоль печеночного изгиба толстой кишки.
16. Осложнения острого холецистита:
А) Билямихуровий инфильтрат.
Б) Билямихуровий абсцесс.
В) Эмпиема желчного пузыря.
Г) Перфорация желчного пузыря.
Д) Перитонит.
Е) Механическая желтуха.
Е) Холангит.
Ж) Водянка желчного пузыря.
С) Острый панкреатит.
17. Организационные принципы оказания медицинской помощи больным острым холециститом:
А) При клинических проявлениях острого холецистита больной госпитализируется в хирургическое отделение;
Б) При клинико-эхолокационных признаках острого холецистита без вовлечения в патологический процесс брюшины проводится медикаментозная терапия, направленная на купирование болевого и воспалительного синдромов.
В) При клинико-эхолокационных признакам деструктивного холецистита без позамихурових осложнений и с локализованными позамихуровимы осложнениями проводится медикаментозная терапия, направленная на купирование болевого и воспалительного синдромов в течение 24-48 часов.
Г) При купировании воспалительного процесса, клинико-эхолокационные признаки которого приведены в пунктах Б) и В) , и при наличии конкрементов показана плановая операция через 10-12 дней. При опрогрессирование воспаления из желчного пузыря на брюшину, отсутствии эффекта от консервативного лечения, обосновываются показания к срочной операции через 24-48 часов после поступления в стационар.
Д) При клинико-эхолокационных признакам деструктивного холецистита с позамихуровимы гене лизированной осложнениями — неотложная операция через 2-3 часа после установления диагноза и предоперационной подготовки.
18. Характер оперативных вмешательств при остром холецистите:
А) Экстренная операция — (2-3 часа с момента поступления) при госпитализации больного с явлениями деструктивного холецистита, осложненного перитонитом.
Б) Срочная операция — (24-48 часов после госпитализации) вследствие отсутствия эффекта от медикаментозного лечения.
В) Отсроченная операция — (48-72 часа с момента поступления) при наличии срочных показаний к операции, но отказа пациента от операции в более ранний период.
Г) Плановая операция — при купировании явлений острого холецистита и подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре.
19. Медикаментозная терапия острого холецистита:
А) Голодание 2-3 суток.
Б) Щелочная питья.
В) Местная гипотермия.
Г) купирование боли (ненаркотические анальгетики, спазмолитики).
Д) Противовоспалительная терапия (антибиотики широкого спектра действия).
Е) дезинтоксикационная инфузионно-трансфузионная терапия.
20. Хирургические методы лечения острого холецистита:
А) Холецистэктомия лапаротомным:
— верхньосерединна лапаротомия;
— ревизия органов брюшной полости и внепеченочных желчных протоков;
— Холецистэктомия от шейки или от дна с разрешением перевязкой пузырного протока и пузырной артерии;
— дренирование брюшной полости;
— ушивание лапаротомной раны.
Б) Холецистэктомия лапароскопическая:
— введение троакаров в четырех стандартных точках (над пупком, под мечевидным отростком грудины, под реберной дугой справа по срединно-ключичной и передньопахвовий линиях);
— визуальная ревизия брюшной полости;
— Холецистэктомия от шейки с раздельным клипирование пузырного протока и артерии;
— изъятия желчного пузыря из брюшной полости;
— дренирование брюшной полости;
— ушивание ран брюшной стенки.
21. Клинико-статистическая классификация острого холецистита:
К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом
Макет клинического диагноза: острый калькулезный холецистит {M х форма} {осложнений нений O х }
Морфологическая форма:
M 1 — катаральная
M 2 — флегмонозная
M 3 — гангренозная
Осложнения:
O 1 — эмпиема желчного пузыря
O 2 — водянка желчного пузыря
O 3 — билямихуровий инфильтрат
O 4 — билямихуровий абсцесс
O 5 — перитонит
O 6 — пузырно-кишечная свищ
O 7 — механическая желтуха
O 8 — холангит
O 9 — острый панкреатит
22. Примеры формулировки клинического диагноза:
А) Острый калькулезный холецистит, катаральная форма.
Б) Острый калькулезный холецистит, флегмонозная форма, осложненный билямихуровим абсцессом.
В) Острый калькулезный холецистит, гангренозная форма, осложненный разлитым перитонитом.
23. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных:
А) При неосложненном течении послеоперационного периода швы снимают после лапаротомной опе рации на 9-10, а после лапароскопической — на 5-6 сутки.
Б) Амбулаторное лечение после операции: 4-5 недель после лапаротомной и 2-3 недели — после лапа роскопичнои операции.
В) При профессиональной деятельности, связанной с тяжелым физическим трудом, через лечебно-контрольную комиссию ограничивают физические нагрузки в течение 4-6 месяцев.
Г) В течение 2-3 месяцев после операции рекомендуется соблюдать диету с ограничением приема жир ной, жареной и острой пищи.