Медицина. Сестринское дело.

Ф.И.О.____________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Пол_______________________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

__________________________________________________________________

Семейное положение________________________________________________

Имена и адреса родственников________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Род занятий________________________________________________________

Дата поступления___________________________________________________

Кем направлен______________________________________________________

Диагноз направившего учреждения____________________________________

__________________________________________________________________

Проведённая операция (название, дата)________________________________

________________________________________________________________

Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть ):

 

-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)

-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)

-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)

 

Источник информации ( подчеркнуть )

 

-сам пациент

-родственники

-соседи

-сослуживцы

-мед. персонал

-мед. документы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Субъективное обследование.

Жалобы пациента:

 

На начало курации	На конец курации
Число____________________________ Основные________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________	Число____________________________ Основные________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________

Анамнез заболевания:

Когда заболел______________________________________________________

Как развивалось заболевание_________________________________________

__________________________________________________________________

Куда обращался за помощью_________________________________________

Какая была оказана помощь__________________________________________

__________________________________________________________________

Результат проводимого лечения_______________________________________

С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время______________

__________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Профессиональный анамнез__________________________________________

__________________________________________________________________

Условия, в которых вырос и развивался________________________________

__________________________________________________________________

Условия жизни_____________________________________________________

Перенесенные заболевания___________________________________________

__________________________________________________________________

Наследственность___________________________________________________

__________________________________________________________________

Образ жизни ( физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха )_

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

 

Лекарственные в-ва	Продукты питания	Бытовые, хим. в-ва
_____________________	_____________________	_____________________

Эпидемиологический анамнез________________________________________

Гемотрансфузионный анамнез________________________________________

__________________________________________________________________

Акушерско-гинекологический анамнез_________________________________

__________________________________________________________________

Вредные привычки_________________________________________________

 

2. Объективное обследование.

Осмотр:

На начало курации		На конец курации
	Общее состояние
	Сознание
	Настроение
	Положение
	Тип конституции
Состояние кожи и слизистых
	Тургор
	Влажность
	Цвет
	Дефекты кожи
Состояние питания ( подчеркнуть )
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение		Нормальное Повышенное Пониженное Истощение
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
	Наличие кашля
	Характер кашля
	ЧДД (ритм, глубина)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
	Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота)
	Наличие отеков, Локализация
	АД
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
	Состояние языка и ротовой полости
	Стул
	Живот ( норма, наличие асцита, метеоризм )
	Пальпация живота (поверхностная)
	Характер рвотных масс (при наличии рвоты)

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Норма Затруднено Отсутствует	Мочеиспускание (подчеркнуть)	Норма Затруднено Отсутствует
	Цвет мочи, прозрачность
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Мужской Женский	Характер оволосения (подчеркнуть)	Мужской Женский
ДА                 НЕТ	Глазные симптомы (экзофтальм)	ДА                 НЕТ
Норма Зоб	Конфигурация шеи (подчеркнуть)	Норма Зоб
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Норма Изменена ( как )	Походка (подчеркнуть)	Норма Изменена ( как )
ДА                     НЕТ	Тремор (подчеркнуть)	ДА                     НЕТ
	Симметричность лица
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
ДА                 НЕТ	Дефекты костей, суставов (подчеркнуть, указать)	ДА                 НЕТ
Норма Гипотрофия Гипертрофия	Степень развития мышц (подчеркнуть)	Норма Гипотрофия Гипертрофия

 

Локальный статус:

 

3. Дополнительные методы обследования.

 

Исследования	На начало курации	На конец курации	Вывод
ОАК
ОАМ
Биохимические анализы крови
ЭКГ (заключение)
ФГДС (заключение)
R- исследование
Др.исследования

 

Лист динамического наблюдения.

 

Дни наблюдения/дата

Диета (стол №)

Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное

Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный

Сознание: Ясное (Я ) Спутанное (С) Отсутствует (О)

Положение: Активное Пассивное Вынужденное

Двигательная активность: Самост. Требует помощи

Настроение N

Сон: Нормальный Нарушенный

Аппетит: Нормальный Нарушенный

Т тела ºС

Дыхание: ЧДД Одышка Удушье

 

А/Д мм.рт.ст.

Пульс уд. в 1 мин

Отеки (локализация)

Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь

Кашель: Сухой С мокротой

Стул: Жидкий Оформленный Запор

Диурез, мл

Количество выпитой жидкости, мл

Масса тела, кг

Купание: Душ Ванна Частичное

Смена белья: Нательное Постельное

 

 

 

Температурный лист.

 

№ карты…………                                                             № палаты…………….

 

ФИО пациента……………………………………………………………………..

 

Дата
День болезни
День прибывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10
П	АД	Т⁰	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Сут кол-во мочи
Стул
Ванна

 

Сестринский процесс.

Дата	Сестринский диагноз (по классификации)	Цели		Планирование и сестринские вмешательства		Полученный результат и его оценка
		краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые

 

 

Сестринский процесс.

Дата	Сестринский диагноз (по классификации)	Цели		Планирование и сестринские вмешательства		Полученный результат и его оценка
		краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые

 

Оценка применяемых средств.

 

Название препарата (латинское)	Фармакологическая группа	Фармакологическое действие	Кратность приема, доза	Способ введения	Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного

 

Рекомендации пациенту.

 

Больной(ая)_______________________ находился(лась) в __________________

отделении больницы №__________ с ____________ по_________________20   г

Поступил(а) с жалобами (кратко)_______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проведено обследование (кратко)_______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход)____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В    результате       проводимого      лечения       наблюдается       положительная

(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая) ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выписывается в _____________________________________________состоянии

Даны рекомендации: по диете (подробно)________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по фитотерапии______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)_______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

 

 

ПРАВИЛА оформления

 карты сестринского УХОДА

 

 

1. Карта заполняется разборчивым почерком, пастой синего или черного цвета, без сокращений.
2. Заполняются все пункты без исключения.
3. Информация вносится в соответствии с данными субъективного и объективного обследования.
4. Вносятся данные дополнительных методов обследования с выводами по каждому исследованию.
5. Ежедневно во время прохождения практики заполняется лист динамического наблюдения по всем имеющимся пунктам.
6. Ежедневно проводится термометрия пациента и оформляется температурный лист.
7. В соответствии с выявленными проблемами пациента оформляется сестринский процесс.
8. Заполняется лист «Оценка применяемых препаратов» с подробной характеристикой каждого назначенного пациенту препарата.
9. Даются рекомендации пациенту в соответствии с выявленными  проблемами, особенностями течения заболевания и факторами риска.