Тема: „Хвороби периферичної нервової системи”
Вступ
В залежності від патогенезу розрізняють:
- неврит- хвороба, при якій патоморфологічні зміни в нерві супроводжуються
порушенням рухових, чуттєвих функцій. - невралгія — характеризується нападами болі по ходу нерва без ознак його
органічного ураження.
— невропатія — зумовлюється переважно метаболічними дегенеративними процесами в нервовому волокні, при незначних запальних змінах у ньому.
За локалізацією:
- поліневрит(полі невропатія)- ураження декількох нервів.
- плексит- ураження нервового сплетіння
- гангліоніт — ураження між хребцевих вузлів
- радикуліт- ураження корінців спинного мозку
- радикулоневрит — одночасне ураження корінців спинного мозку і нервових
стовбурів - мієлорадикулоневрит- ураження спинного мозку, корінців і нервових
стовбурів
Найбільш розповсюдженими є вертеброгенна патологія ( остеохондрози), неврити (невропатії) і невралгії. Причому, найбільш частіше страждають ті нерви, чиї стовбури проходять через вузькі костні канали — лицьовий, трійничний.
Остеохондроз
Це дегенеративно-дистрофічне захворювання, яке характеризується стоншенням міжхребцевих дисків, розростанням остеофітів тіл хребців, ортрозом між хребцевих суглобів, часто грижами дисків, що призводить до стиснення спинномозкових корінців і спинног мозку.
Причина: мікротравми дисків, травми хребта, підняття важкого, вібрація, переохолодження, зворотні зміни.
Патогенез: під впливом патогенних факторів в між хребцевих дисках погіршується кровозабезпечення, починається процес склерозування, який в подальшому переходить на тіла хребців і міжхребцеві суглоби. В результаті диски та фіброзні кільця втрачають еластичність, виникають мікро тріщини через які при надмірному навантаженні диск починає випинатися. Так утворюються грижі та випадіння дисків. Випнутий диск може викликати стиснення корінця, який живить його судини або сам спинний мозок. Виникає набряк корінця, його запалення. Найбільш частіше остеохондроз розвивається в поперековому й шийному відділах хребта.
Клінічні синдроми:
- рефлекторний
- м’язово-тонічний
- корінцевий
- нейродистрофічний
- вісцеральний
- вегетативно-судинний
- спинальний
На шийному рівні:
- цервікалгія (шийний простріл)- гострий, приступоподібний біль в глибині шиї,
іррадиююча в потилицю, який посилюється під час кашлю, ковтання. Рухи в
шиї різко обмежені, вимушене положення голови. - цервікокраніалгія ( синдром хребцевої артерії)- біль в потиличній і тім’яно-
скроневій ділянках, який посилюється при повертанні голови; поєднуються з
болями в шиї; супроводжуються запамороченням, нудотою, блювотою, шумом
у вухах. - синдром плечелопаточного париартроза — болі та контрактура в плечовому
суглобі. Болі іррадіюють в шию та руку, болюче відведення руки, болючість у
місці прикріплення сухожиль та зв’язок до кісток. - корінцевий синдром (шийно-грудинний радикуліт) болі різної інтенсивності
іррадіюють з ділянки шиї в руку, тут же виявляється гіпо- або гіперестезії. Болі
посилюються при повертанні голови, кашлі. Відмічається напруження м’язів
шиї, згладжений шийний лордоз, болючість С5-С7. - кардинальний синдром — довготривалі болі в ділянці серця та за грудиною,
провокується різкими рухами в шиї і не знімається нітрогліцерином. На ЕКГ-
норма.
На грудному рівні:
- торакалгія- болі в спині на рівні лопаток, в грудній клітці, грудному відділі
хребта, яка посилюється при рухах. Обмеження рухливості в грудному відділі
хребта. Напруження, стовщення м’язів спини, біль остистих відростків
грудних хребців при перкусії. - абдомінальний синдром — приступоподібні болі в епігастрії, правому
підребір’ї, не пов’язані з порушенням функції ЖКТ.
Можливі кардиальний, корінцевий і спинальний синдроми. На поперековому рівні:
- люмбаго ( поперековий простріл) — гостра біль в попереково-крижовій ділянці,
який посилюється при рухах, кашлі, чханні. Виникає раптово після різких
рухів. Вимушене положення хворого- зігнуте. - люмбалгія -підгострий або хронічний біль в попереково-крижовій ділянці з
хвилеподібним перебігом, який посилюється при рухах. Відмічаються
обмеження рухів вперед, біль остистих відростків. - люмбоішалгія — біль в попереково-крижовій ділянці, іррадиююча в ногу.
Посилюється вночі, при зміні погоди, хвилюваннях. Оскільки болі мають
рефлекторний характер, випадіння чутливості і порушення рефлексів відсутнє. - корінцевий синдром ( вертеброгенний попереково-крижовий радикуліт). Це
найбільш розповсюджена хронічна хвороба НС.
Основна причина- остеохондроз хребта з грижею міжхребцевого диску, яка веде
до компресії і неспецифічному запаленню корінців.
Провокуючі фактори- переохолодження та фізичне перенавантаження.
Клініка: біль в переково-крижовій ділянці, яка посилюється при рухах і іррадіює вздовж ноги по задньонаружній поверхні. Рухи в поперековому відділі різко обмежені, характерна зігнута поза. Виявляється напруження, контрактура м’язів поперекової і нижньогрудної ділянки. Характерні симптоми натяжіння: Ласега, Нері, Дежеріна. Зниження чутливості у вигляді полоси вздовж усієї ноги. Згасає ахіллов рефлекс. Відмічається похолодання, пастозність ступнів, пізніше слабкість та атрофія м’язів ноги.
Рентгенологічно — звуження між хребцевої щілини, грижа диску.
Диференційна діагностика з захворюваннями нирок, спинного мозку і хребта, анкілозуючим спондилоартритом, хворобами органів малого тазу.
Лікування: в гострому періоді:
- ліжковий режим, положення на щиті
- НПЗП: — Кетанов 30 мг. в/м 2-3 р/день або внутрішньо у дозировці до 90 мг на добу. Даний препарат має виражений аналгетичний ефект, який порівнюють з ефектами опіатів.
- Ранселекс – приймають у капсулах в середній дозировки 200 мг на день. Препарат відносять до групи коксибів (целекоксиб). Крім вираженої протизапальної, аналгетичної та жаропонижаючої дії, препарат майже не має побічних дій, характерних для диклофенаку та інших НПЗП, що дуже важливо для хворих з патологією ШКТ.
- ненаркотичні анальгетики: анальгін 50% — 20 в/м, баралгін 5,0 в/м
- гормонотерапія в тяжких випадках (преднізолон, дексаметазон, гідрокартизон)
- для зняття набряку спинномозкових коренців – верошпирон, спіронолактон або інші сечогінні.
- вітаміни гр. В (В1, В6) для покращення метаболізму.
- нікотинова кислота для усунення ангіоспазму.
- фізіотерапія: УВЧ, УФО, електрофорез з новокаїном.
Профілактика: попередження надмірних навантажень, переохолодження, регулярні заняття лікувальною гімнастикою.
Неврит лицьового нерву
Зустрічається частіше уражень інших черепних нервів.
Причини: інфекції ( частіше вірусної етіології), переохолодження, травми, запалення вуха або мозкових оболонок.
Клініка: розвивається гостро або підгостро. Розрізняють периферичний та центральний параліч нерву.
- периферичний: починається з болі в ділянці соскоподібного відростку ( за
вухом). Через 1-2 дні виникає поступово ( або гостро) наростаюча асиметрія
обличчя — обличчя перекошене в здоровий бік. На стороні ураження шкіряні
складки згладжені, око не закривається ( лагофтальм), при спробі закрити око
очне яблуко підвертається угору ( симптом Белла), їжа застряє за щокою, оскал
зубів більше в здоровий бік. Можливі сухість ока або сльозотечіння, розлади
слуху, смаку. - центральний: тільки згладженість носо-губного трикутника і опущеність кута
роту.
Ускладнення: стійка контрактура уражених м’язів і тонічний спазм м’язів —
харчовий гемиспазм.
Лікування: повинно відповідати причині ураженню. При інфекційно-запальному
генезі призначають ацикловір, саліцилати, НПЗП, преднізолон. Паралельно
призначають судиинорозширюючі засоби ( дибазол, еуфілін, трентал, нікотинову
кислоту), протинабрякові ( фурасемід, верошперон ). З 5-7 дня захворювання
призначають теплові процедури ( УВЧ, парафін). У відновлюючому періоді —
прозерин, алое, ФіБС. УЗ з гідрокортизоном на уражену половину обличчя, ЛФК,
іглорефлексотерапію.
Профілактика: запобігати переохолодженню, противоепідемічні заходи.
Невралгія трійнічного нерву
Це захворювання з вираженим больовим синдромом і рецидивуючим перебігом. Причина: інфекції, інтоксикації, переохолодження, атеросклероз; патологічні процеси в основі черепу, в придаткових пазухах носа, зубах, очницях, звуження кісткових отворах.
Клініка: напади різкої стріляючої болі в зоні іннервації однієї або декількох гілках нерву. Біль триває декілька секунд, рідше — хвилин. Провокується біль хвилюванням, жуванням, розмовою, чисткою зубів, доторканням язика до чутливих точок слизової роту та ясен. Напади можуть супроводжуватися почервонінням половини обличчя, судомами мімічних м’язів, сльозотечінням, виділеннями з носу. Між приступами можна виявити гіперстезію в зоні ураженої гілки нерву і болючість в точці її виходу. При уражені вузла трійнічного нерву спостерігаються постійні жагучі болі і герпетичний висип. Диференційна діагностика з хворобами біляносових пазух і стоматологічними захворюваннями. Лікування: етіологічне лікування в залежності від причини захворювання. Далі призначають аналгезуючі та протизапальні засоби. Для подавлення невралгічних пароксизмів призначають карбамазепін ( фінлепсин), триметин. Для стимуляції метаболічних процесів — ретабліл, солкосерил, актовегін, вітаміни групи В. Фізіолікування: УВЧ, УФО, електрофорез з новокаїном, лазеротерапію. Показана іглорефлексотерапія. В тяжких випадках проводять нейрохірургічне лікування -блокади гілок нервів в їх каналах, їх висікання та висікання гассерового вузла.
Неврит променевого нерву
Характеризується появою периферичного паралічу розгибателів м’язів руки (симптом « звисаючої кисті»). Хворий не може розігнути кисть і пальці, розігнути руку в ліктьовому суглобі, незначно порушується чутливість на тильній поверхні 1, 2, 3 пальців.
В основі всіх захворювань периферичних нервів кінцівок лежить зовнішня травма або компресія нервового стовбура ( можливо при неправильному накладанні джгута), також можуть бути інфекції, ішемії, інтоксикації.
Неврит (невропатія) ліктьового нерву
Характеризується деформацією кисті по типу « пташиної лапи» в результаті паралічу і атрофії мілких м’язів кисті; порушенням приведення і розведення пальців; болями і зниженням чутливості на 4і 5 пальцях.
Неврит (невропатія) серединного нерву
Характеризується порушенням згинання кисті та 1-Зтього пальців в між фалангових суглобах, порушенням чутливості по латеральній стороні долоні та 1-Зтього пальців; рука не зжимається в кулак через порушення симпатичної іннервації спостерігається сильна біль і трофічні розлади у вигляді набряку, ціанозу і атрофії, ламкість нігтів.
Неврит малобеиевого нерву
Характеризується звисанням стопи і неможливістю розгинання її та пальців. Хворий не може стати на п’ятку. Атрофуються м’язи передньої поверхні голені. Порушується чутливість по зовнішній поверхні голені та тильній поверхні ступні. Характерна « півнева» хода.
Неврит великоберцевого нерву
Приводить до порушення згинання ступні та пальців. Хворий не може стати на носок. Атрофуються м’язи задньої поверхні голені, згасає ахілловий рефлекс. Відмічаються порушення чутливості по задній поверхні голені, підошві; виражений біль і вегетативні трофічні розлади.
Лікування: застосування вітамінів В,С, нікотинової кислоти , прозерину, біостимуляторів; при необхідності — анальгетики. Фізеолікування: УВЧ, УФО, електростимуляція, 43, лазеро- і магніто терапія. Для попередження розтягнень і контрактур — підвішування передпліччя та кисті, лонгети, ортопедичне взуття.
Міжреберна невралгія
Може бути первиною та вторинною, тобто виникаючою на фоні інших захворювань, особливо при патології хребта ( остеохондроз, пухлини, туберкульоз) і внутрішніх органів ( легень, плеври, печінки).
Клініка: оперізуючий, стріляючий біль, який розповсюджується від хребта по міжреберним проміжкам навколо грудної клітки. Болі посилюються при рухах, глибокому вдиханні. Відмічаються розлади чутливості в зоні іннервації міжреберних нервів. При включенні в процес міжхребцевого ганглія, з’являються симптоми оперізуючого лишаю.
Оперізуючий лишай ( гангліоніт)
Викликається нейротропним вірусом Негрез хозіег і провокується переохолодженням.
Патогенез: в спинномозкових і черепномозкових вузлах розвивається запальний процес, який розповсюджується на нерви та корінці.
Клініка: починається з симптомів інтоксикації ( нездужання, підвищення температури тіла), болі в ділянці ураженого ганглія ( частіше за все в грудному відділі). Через 2-3 дні у місці болі з’являється почервоніння і висипання дуже болючих пухирців, які наповнені серозною рідиною, які потім нагноюються, створюються пустули, які покриваються кірочкою, відпадають череє декілька днів. При ураженні гассерового вузла висипання з’являються на шкірі лобу, верхньої повіки, спинці носу і оболонках ока, що може закінчитися сліпотою. Лікування: противовірусні препарати ( ацикловір або герпевір за схемою), дезінтоксикаційна терапія, дегідратація ( фурасемід), анальгетики. Місцево застосовують теорофенову мазь, УФО.
Поліневрити та поліневропатії
Поліневрит — множинне ураження периферичних нервів інфекційного ґенезу. Поліневропатія — токсичне ураження нервів у результаті інтоксикації організму, метаболічних порушень, алергічних реакцій.
Полірадикулоневрит — множинні ураження на ряду з нервами їх корінців. При полірадикулоневриті визначаються запальні зміни ( набряк, гіперемія, інфільтрація) корінців, а в периферичних нервах бачимо ознаки розпаду мієліну та дегенерації осьових циліндрів.
При поліневропатіях відбуваються дегенеративні зміни нервів з перевагою розпаду їх мієлінових оболонок або нервових волокон.
Клінічно поліневрити і поліневропатії проявляються болями і парестезіями в дистальних відділах кінцівок, периферичними паралічами, розладами чутливості за типом « печаток» та « шкарпеток» і вегетативно-трофічними порушеннями (сухість, стоншення шкіри або її гіперкератоз, ціаноз, трофічні язви)
Інфекційний поліневрит
Частіше вірусної етіології. Характеризується гострим початком з загальним нездужанням, підвищенням температури тіла, болями і парестезіями в кінцівках. В подальшому розвивається слабкість, атрофія, паралічі м’язів кінцівок, порушення чутливості. Нервові стовбури різко болючі при пальпації. Зворотній розвиток симптомів протікає повільно.
Гострий інфекційний полірадикулоневрит Гієна-Барре
Починається гостро з підвищення температури і катаральних явищ, звичайно в холодну пору року. З’являється швидко наростаюча слабкість в ногах,
утруднення ходьби. На ряду з нервами уражуються корінці спинномозкових і черепних нервів. Характерні симетричні в’ялі паралічі, які починаються з нижніх кінцівок та захоплюють м’язи тулубу, верхніх кінцівок, шию, ураження черепних нервів, розлади чутливості і різка білково-клітковина дисоціація в лікворі. Перебіг цієї форми хвороби доброякісний.
Висхідний параліч Ландрі
Різновид інфекційного полірадикулоневриту, при якому уражуються переважно передні корінці. Характерний гострий початок і стрімкий перебіг. Хвороба починається з парестезій, болі , слабкості, паралічу ніг, які швидко, за 2-3 дні, розповсюджуються на верхні кінцівки та черепні нерви, в першу чергу -бульбарні. При цьому порушується мова, ковтання, з’являються розлади дихання і серцевої діяльності. Часто закінчується летально.
Лікування:
— подавлення аутоімунної запальної реакції — кортикостероїди за схемою;
плазмоферез з в/в введенням імуноглобуліну.
АБТ: цефалоспоріни ІІІ-го покоління (офрамакс 2-4 г., на добу в/м або інші), які можна комбінувати з антибіотиками інших груп, наприклад – фторхінолонами ІІІ покоління (бажано –локсоф, який можно вводити в/в, або інші левофлоксацини, але вони можуть викликати флебіти).
- НПЗП: Кетанов, ранселекс або інші, але треба пам’ятати, що хворий отримує високі дози кортикостероїдів і комбінація останніх з диклофенаком, німесилом та іншими НПЗП обов’язково викликає ерозивні поразки слизистої шлунка та 12-ти шерстної кишки, що може призвести до виразкової хвороби і кровотечії.
Особливу увагу середній медперсонал повинен звертати на бульварні симптоми -порушення голосу, ковтання — при їх появі швидко повідомити лікаря!
Дифтерійний поліневрит
Виникає через 2-3 тижні після перенесеної дифтерії. При чому уражуються здебільшого черепні нерви — блукаючий, лицьовий та відвідний. Особливо небезпечна поява бульбарних розладів. Після одужання голос на довгі роки може лишитися глухим.
Лікування: введення антидифтерійної сироватки (5-10 тис.ОД) дробним методом ( 0,5 мл п/ш. через 30 хв 1.0 мл в/м і ч/з 12 год всю дозу) для попередження анафілактичної реакції.
Алергічний поліневрит
Є наслідком алергічної реакції на вакцину ( частіше за все проти сказу). Після початку вакцинації у хворого з’являється запаморочення, слабкість, диспепсія. Потім підвищується температура, з’являється блювання, сильний головний біль, розвиваються в’ялі паралічі кінцівок, тазові порушення. Зворотній розвиток симптомів швидкий.
Діабетична поліневропатія
Розвивається на фоні гіперглікемії. Характерні парестезії, свербіж та болі в ногах, розлади чутливості в дистальних відділах, згасання ахілових та колінних рефлексів. Можливе ураження окорухових нервів.
Принципи лікування: корекція гіперглікемії ( інсулін, цукрознижуючі препарати); віт., ноотропні препарати, анаболічні стероїди.