КАРТА ПЕРВОГО ДОРОДОВОГО ПАТРОНАЖА
Ф.И.О.женщины:_______________________________________телефон___________
Дом.адрес____________________________________________возраст______
Место работы__________________________________ Профессия__________
Проф.вредность____________________________________________________
Срок беременности при взятии на учёт:________________________________
Ж.К.№________________________
А-Г участок № ___________Взрослая поликлиника №______ т \ у №________
Дата приёма сигнала из Ж.К _______________Дата патронажа_____________
Срок беременности _________Предполагаемая дата родов__________________
Брак зарегистрирован да, нет, гражданский брак_________________________
Сведения об отце: Ф.И.О.____________________________________________
Возраст______Профессия______________________ФЛ.___________________
Здоров: ________________ Курение: да, нет; Алкоголь:_____________________
______________________
Квартира: отдельная, коммунальная, частный дом, общежитие________________________
___________________
Число кв.метров на человека (более 9м., 8-9, 6-7, и менее)_______________________________________________
Средний месячный доход на человека:____________________________________________
__________________________________
Сколько проживает человек в семье:______________________________________________
_____________________________________
Наличие домашних животных: кошка, собака,______________________________________
_________________________
Акушерско-гинекологический анамнез:____________________________________________
____________________________
Порядковый номер беременности: __________________число мед. абортов_____________
____________________
Выкидыши: _________Роды: __________Судьба детей________________________________
_____________________________________
Размеры таза: норм., анатомический узкий_________________________________________
__________________________________
Воспалительные заболевания гениталий: кольпит, аднексит.__________________________
_____________________
Экстрагенетальная патология у матери:____________________________________________
___________________________
Течение данной беременности:___________________________________________________
___________________________
Анемия: да, нет. Лечение: препараты железа, витамины._________________
___________________________
Токсикоз: 1 половина: да, нет. Лечение: стационар Амбулатор._____________
___________________________
УПБ: да, нет. Сроки:_________________________________________________
______________________________
Инфекционные болезни матери в 1 триместре беременности_______________
КАРТА ВТОРОГО ДОРОДОВОГО ПАТРОНАЖА
Ф.И.О.матери:________________________________________________________
Возраст ____________Домашний адрес:___________________________________
Дата патронажа :_____________Срок беременности_________________________
Факторы риска перинатальной патологии, выявившиеся в течение беременности
- Экстрагенная патология у матери:_____________________________________
_____________________________________________________________________
- Акушерско-гинекологический анамнез:________________________________
- Течение данной беременности:_______________________________________
Анемия: да, нет. Сроки _________ Лечение: препараты железа, витамины_______
_______________ Гестоз 1 половина: да, нет. Сроки_________________________
Лечение: стационар, амбулатор._________________________________________
УПБ: да, нет. Сроки____________________________________________________
Инфекционные болезни матери в 1 триместре беременности_________________
_____________в 3 триместре беременности________________________________
Гестоз 2 половина: да, нет: _________________________________ Признаки, свидет. о ХВУГ плода: да, нет ____________Лекарственные препараты, примен. во время беременности_________________________________________________
Пищевая аллергия: да, нет ______________________________________________
Выполнение рекомендаций педиатра при 1 патронаже:______________________
- УЗИ плода Сроки __________________Выявленная патология_____________
- Обследование на туберкулёз матери ________________отца______________
_____________________Посещение цикла «подготовительные роды»_________
- Изменение условий быта____________________________________________
- Изменение условий труда ___________________________________________
· Санация очагов инфекций___________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Прогноз исхода беременности и родов для плода
Гр. Здоровья 1_______________________________________________________
Гр. Здоровья 2 \гр. Риска 1,2,3,4,5,6,7.\
РЕКОМЕНДАЦИИ:
-Рациональное питание:
с исключением аллергенов;
гемодиета;
· Профилактика ОРВИ
- Лечение анемии
- Профилактика ХВУГ
- Доплерография
- Консультация в СПИД- центре
- Дородовая госпитализация в родильное отделение
- Посещение занятий в школе молодых родителей