КАРТА ПЕРВОГО ДОРОДОВОГО ПАТРОНАЖА

 

Ф.И.О.женщины:_______________________________________телефон___________

Дом.адрес____________________________________________возраст______

Место работы__________________________________ Профессия__________

Проф.вредность____________________________________________________

Срок беременности при взятии на учёт:________________________________

Ж.К.№________________________

А-Г участок № ___________Взрослая поликлиника №______ т \ у      №________

Дата приёма сигнала из Ж.К _______________Дата патронажа_____________

Срок беременности _________Предполагаемая дата родов__________________

Брак зарегистрирован да, нет, гражданский брак_________________________

Сведения об отце: Ф.И.О.____________________________________________

Возраст______Профессия______________________ФЛ.___________________

Здоров: ________________ Курение: да, нет;  Алкоголь:_____________________

______________________

Квартира: отдельная, коммунальная, частный дом, общежитие________________________

___________________

Число кв.метров на человека (более 9м., 8-9, 6-7, и менее)_______________________________________________

Средний месячный доход на человека:____________________________________________

__________________________________

Сколько проживает человек в семье:______________________________________________

_____________________________________

Наличие домашних животных: кошка, собака,______________________________________

_________________________

Акушерско-гинекологический анамнез:____________________________________________

____________________________

Порядковый номер беременности: __________________число мед. абортов_____________

____________________

Выкидыши: _________Роды: __________Судьба детей________________________________

 

_____________________________________

Размеры таза: норм., анатомический узкий_________________________________________

__________________________________

Воспалительные заболевания гениталий: кольпит, аднексит.__________________________

_____________________

Экстрагенетальная патология у матери:____________________________________________

___________________________

Течение данной беременности:___________________________________________________

___________________________

Анемия: да, нет. Лечение: препараты железа, витамины._________________

___________________________

Токсикоз: 1 половина: да, нет. Лечение: стационар Амбулатор._____________

___________________________

 

УПБ: да, нет. Сроки:_________________________________________________

Читайте так же про:  Дородовый врачебный патронаж

 

______________________________

Инфекционные болезни матери в 1 триместре беременности_______________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КАРТА ВТОРОГО ДОРОДОВОГО ПАТРОНАЖА

Ф.И.О.матери:________________________________________________________

Возраст ____________Домашний адрес:___________________________________

Дата патронажа :_____________Срок беременности_________________________

Факторы риска перинатальной патологии, выявившиеся в течение беременности

  • Экстрагенная патология у матери:_____________________________________

_____________________________________________________________________

  • Акушерско-гинекологический анамнез:________________________________
  • Течение данной беременности:_______________________________________

Анемия: да, нет. Сроки _________ Лечение: препараты железа, витамины_______

_______________ Гестоз 1 половина: да, нет. Сроки_________________________

Лечение: стационар, амбулатор._________________________________________

УПБ: да, нет. Сроки____________________________________________________

Инфекционные болезни матери в 1 триместре беременности_________________

_____________в 3 триместре беременности________________________________

Гестоз 2 половина: да, нет: _________________________________ Признаки, свидет. о ХВУГ плода: да, нет ____________Лекарственные препараты, примен. во время беременности_________________________________________________

Пищевая аллергия: да, нет ______________________________________________

Выполнение рекомендаций педиатра при 1 патронаже:______________________

  • УЗИ плода Сроки __________________Выявленная патология_____________
  • Обследование на туберкулёз матери ________________отца______________

_____________________Посещение цикла «подготовительные роды»_________

  • Изменение условий быта____________________________________________
  • Изменение условий труда ___________________________________________

·         Санация очагов инфекций___________________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Прогноз исхода беременности и родов для плода

Гр. Здоровья 1_______________________________________________________

Читайте так же про:  Гигиена больного (пациента). Уход за больными пациентами. Сестринское дело.

Гр. Здоровья 2 \гр. Риска 1,2,3,4,5,6,7.\

 

РЕКОМЕНДАЦИИ:

-Рациональное питание:

с исключением аллергенов;

гемодиета;

·         Профилактика ОРВИ

  • Лечение анемии
  • Профилактика ХВУГ
  • Доплерография
  • Консультация в СПИД- центре
  • Дородовая госпитализация в родильное отделение
  • Посещение занятий в школе молодых родителей