СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Задача: научить студентов IV и V курсов лечебного и педиатрического факультетов детальной методике обследования хирургического пациента с применением современных методов исследования и правильному написанию академической истории болезни.
При клиническом обследовании пациента и заполнении истории болезни в первую очередь необходимо собрать полные сведения о нем (паспортная часть), куда входят: фамилия, имя, отчество, возраст (дата рождения), пол, постоянное место жительства, образование, профессия, место работы, семейное положение, дата поступления в хирургическое отделение (для экстренных больных — время поступления), кем направлен пациент в стационар.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Жалобы больного
Пациенту следует задать вопрос, что его беспокоит, и терпеливо выслушать все жалобы, ощущения, сомнения и переживания. Каждую жалобу необходимо уточнить дополнительными вопросами, выясняя ее характер. После этого жалобы кратко, четко и ясно записываются в историю болезни, ставя на первом месте те жалобы, которые имеют наиболее важное значение в постановке диагноза.
Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)
Необходимо установить точное время начала заболевания, его продолжительность, частоту возникновения (впервые или повторно), как развилось заболевание, возможная причина его возникновения (со слов пациента с чем связывает начало заболевания), применявшееся ранее лечение, где проводилось (в поликлинике или стационаре), его результаты и т. д. Уточнить, с чем связано настоящее обращение пациента в стационар. Достоверность рассказа пациента, а также получение целенаправленной информации о заболевании, необходимо уточнять соответствующими вопросами. В первую очередь отражать главные жалобы и в последующем имеющие второстепенное, косвенное отношение к основному заболеванию.
Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Анамнез жизни пациента представляет его специальную медицинскую биографию, которую необходимо изложить по главным периодам жизни: рождение, детство, юношество, зрелый возраст. В каждом из возрастных периодов необходимо учитывать местность, где живет или жил больной, жилищные условия, семейные обстоятельства (отношения в браке, наличие детей), режим питания, условия труда, вредные привычки (табакокурение, прием алкоголя, наркотиков), наследственность, венерические заболевания, перенесенные заболевания, гемотрансфузии, операции, травмы и др.
Все эти вопросы рассматриваются в хронологическом порядке, по периодам жизни и отражаются в истории болезни.
Выводы из анамнеза
После уточнения жалоб пациента, разбора начала и течения заболевания, а также анамнеза жизни, необходимо сделать выводы, чтобы составить ориентировочное представление о заболевании, с тем, чтобы в дальнейшем целенаправленно вести исследование курируемого пациента. В выводах из анамнеза жизни и данного заболевания необходимо отразить следующие вопросы:
- Какие органы или системы могут быть вовлечены в данный патологический процесс?
- Установить, какова давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее)?
- Течение заболевания (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее).
- Что может являться причиной заболевания?
- Применявшееся лечение и его эффективность (в обобщенном виде).
Определить субъективные симптомы заболевания, которые могут помочь в постановке предварительного диагноза.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Состояние пациента на момент курации
Общий осмотр пациента. Вид пациента (положение — активное, пассивное, вынужденное), поведение (спокойное, безучастное, возбужденное, агрессивное), общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное), выражение лица (обычное — не представляющее никаких болезненных проявлений, страдальческое, безразличное, выражающее гнев, испуг, тоску, возбуждение). Рост и вес, их взаимоотношение (индекс массы тела). Телосложение (крепкое или слабое, правильное или неправильное). Тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический).
Обследование пациента по системам
- Кожные покровы и видимые слизистые.
- Состояние лимфатической системы (наличие пальпируемых лимфоузлов): подбородочных, подчелюстных, по ходу крупных сосудов шеи, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и др.
- Мышечная система.
- Костно-суставная система.
- Мочеполовая система.
Обследование пациента по областям
- Обследование головы и шеи. При наличии выпячивания на шее, необходимо измерить ее окружность. Установить точную анатомическую локализацию опухолевидного образования, границы, подвижность, консистенцию, болезненность, отношение к крупным сосудам шеи, к трахее, связь с актом глотания, спаянность с кожей.
- Грудная клетка. Обследование грудных желез. Обследование органов дыхания: тип дыхания, частота, перкуссия — сравнительная и топографическая (определение границ легких), аускулътация.
- Органы кровообращения. Пульс – его частота, ритм, величина, скорость, напряжение. Артериальное давление. Осмотр области сердца, перкуторно определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация сердца. Функциональные пробы. Специальные методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография, рентгенотомография, электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, зондирование сердца, коронарография.
- Органы пищеварения. Ротовая полость. Пищевод. Обследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки, пальпация слепой кишки и области червеобразного отростка, а также других отделов кишечника. Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря. Перкуссия селезенки. Исследование брюшной полости на предмет наличия опухолей.
Обследование прямой кишки и заднего прохода (осмотр анальной области, пальцевое исследование, осмотр зеркалами, ректороманоскопия).
- Органы мочеполовой системы. Почки: пальпация, симптом поколачивания. Перкуссия области мочевого пузыря. Исследование предстательной железы. Наружные половые органы: осмотр мошонки, яичек, их контуры, болезненность, состояние семенного канатика, придатков яичек. Состояние наружного пахового кольца, симптом «кашлевого толчка». Наличие выпячивания выше или ниже паховой связки. Отношение выпячивания к элементам семенного канатика, его вправимость в брюшную полость.
- Нервная система. Высшая нервная деятельность. Черепно-мозговые нервы. Двигательная сфера. Рефлексы. Патологические рефлексы. Чувствительная сфера. Дермографизм в его различных проявлениях.
Описание местного статуса заболевания (status loсalis). Подробно описываются все местные проявления заболевания с указанием патогномоничных симптомов и функциональных проб (см. приложение 2). Необходимо подробно описывать каждый симптом, пробу, давать их трактовку.
- Разбор и оценка лабораторных анализов, инструментальных методов обсследования. Необходимо делать выводы из анализов.
СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Лицевая часть истории болезни (см. приложение 3)
История болезни хирургического пациента включает следующие разделы:
- Общие сведения о пациенте (паспортная часть).
- Диагноз при направлении.
- Клинический диагноз (см. приложение 4).
Субъективное исследование
- Жалобы пациента.
- История настоящего заболевания.
- История жизни пациента.
- Выводы из анамнеза.
Объективное исследование
- Общий статус.
- Обследование пациента по системам, областям и органам.
- Клиническое исследование специальными методами (лабораторные анализы крови (см. приложение 1), мочи, желудочного сока, мокроты, кала, выпота из брюшной и плевральной полостей и др. Результаты УЗИ исследования, фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, эхокардиографии, ангиографии, РПХГ, эндосонографии, бронхоскопии, колоноскопии, цистоскопии, доплерографии сосудов нижних конечностей и др.) и их оценка.
- Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.
- Клиническая картина данного заболевания.
- Этиология и патогенез.
- Лечение: консервативное (специфическое, симптоматическое, патогенетическое) и оперативное (паллиативное, радикальное).
- Показания к операции и виды операций.
- Выбор и обоснование метода обезболивания.
- Профилактика данного заболевания.
- Прогноз (в отношении жизни, здоровья и труда), исход болезни.
- Течение болезни (дневники).
- Эпикриз.
Куратором формулируется диагноз четко, кратко, на основании конкретных данных: жалоб пациента, ведущих симптомов заболевания, данных специальных методов исследования. После обоснования диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с симптомами, близкими к данному патологическому процессу (см. приложение 5). При этом необходимо указать, что общего между этими заболеваниями, а также, что различает их, и на основании различия симптоматики, лабораторных анализов и специальных методов обследования исключить похожее заболевание.
При описании клинической картины заболевания, куратор описывает, с какими клиническими симптомами протекает заболевание. При этом необходимо дать объяснение каждому симптому, каждому признаку заболевания, тем биохимическим и другим изменениям, которые происходят в организме при клиническом течении определенного заболевания.
Дневник болезни (течение заболевания) ведется ежедневно. Запись ведется четко, сжато. Дневник делится на 3 раздела: 1) дата наблюдения; 2) течение заболевания; 3) назначения, кроме того, как приложение с дневником ведется температурный лист.
В эпикризе в краткой форме дается резюме основных положений истории болезни.
Подпись куратора
Список использованной литературы при написании истории болезни/
Приложение 1
Нормальные показатели анализа крови
Общий анализ крови
Эритроциты: 3,8–5,0´1012
Гемоглобин: 120–160 г/л
Цветной показатель: 0,8–1,0
Ретикулоциты: 8–10%
Тромбоциты: 180,0–400,0
Лейкоциты: 4,0–9,0´109
Базофилы: 0–1%
Эозинофилы: 0,5–5,0 %
Миелоциты: нет
Юные: нет
Палочкоядерные: 1–6 %
Сегментоядерные: 45–70 %
Лимфоциты: 24–30 %
Моноциты: 28 %
СОЭ: 1–15 мм/ч
Нормальные показатели анализа мочи
Общий анализ мочи
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция (рН): нейтральная, слабокислая, слабощелочная (4,5-8,0)
Удельный вес: 1008-1026
Белок: отсутствует или следы (25-75 мг/сут)
Сахар: отсутствует (не более 0,02%)
Ацетон: отсутствует
Кетоновые тела: отсутствуют (не более 50 мг/сут)
Уробилиновые тела: отсутствуют (не более 6 мг/сут)
Билирубин: отсутствует
Аммиак: отсутствует (0,6-1,3 г/сут)
Гемоглобин: отсутствует
Осадок: отсутствует
Диастаза:
Микроскопия осадка мочи
- Эпителиальные клетки
Плоские: незначительное количество в поле зрения
Полиморфные: незначительное количество в поле зрения
- Лейкоциты: 0-3 (муж.) и 0-6 (жен.) в поле зрения
- Эритроциты: 0-2 в препарате
- Цилиндры: отсутствуют
- Клетки почечного эпителия: отсутствуют
- Соли: незначительное количество
- Слизь: незначительное количество
Бактерии: отсутствуют или незначительное количество (не более 50000 в 1мл)
Биохимический анализ крови
Наименование |
Нормальные показатели |
Общий белок | 66–87 г/л |
Альбумин | 38–51 г/л |
Билирубин | Общий: 8,55–20,52 ммоль/лСвязанный: 2,1–5,1 ммоль/л
Свободный: 6,45–15,42 ммоль/л |
Креатинин | Жен.: 53–80 ммоль/л, муж.: 62–97 ммоль/л |
Мочевина | 2,61–8,35 ммоль/л |
Мочевая кислота | Жен.: 140–340 ммоль/л, муж.: 200–415 ммоль/л |
Глюкоза | 3,9–6,4 ммоль/л |
Триглицериды | Жен.: 0,4–1,54 ммоль/л, муж.: 0,45–1,82 ммоль/л |
Общий холестерин | 3,1–5,2 ммоль/л |
Железо | Жен.: 8,8–27,0 ммоль/л, муж.: 9,5–29,9 ммоль/л |
Калий | 3,5–5,0 ммоль/л |
Кальций | 2,1–2,55 ммоль/л |
Натрий | 136–146 ммоль/л |
Хлор | 98–106 ммоль/л |
Амилаза | Мочи: до 38 ед/л, крови: до 80 ед/л |
АСТ | Жен: до 31 ед/л, муж.: до 37 ед/л |
АЛТ | Жен.: до 32 ед/л, муж.: до 42 ед/л |
Щелочная фосфатаза | Жен.: до 104 ед/л, муж.: до 117 ед/л |
ГГТ | Жен.: 7–32 ед/л, муж.: 11–50 ед/л |
ЛДГ | 225–450 ед/л |
НВДН | 72–182 ед/л |
КФК | Жен.: 25–450 ед/л, муж.: 25–200 ед/л |
КФК-МБ | До 24 ед/л |
Ревматоидный фактор | 0–14 ед/л |
С-реактивный белок | 0 – 10 мг/л |
Профиль гликемии (с указанием даты и времени исследования)
Практическая коагулограмма
Фаза свёртывания |
Тесты | Норма | Опасная зона гипокоагуляции |
Опасная зонагиперкоагуляции |
Первичный гемостаз сосудисто-тромбоцитарный | Количество тромбоцитов Адгезия, % Агрегация |
15–450´109 30-40 16-20 |
< 100х109 л 20 25 |
450 х 109 л 40 15 |
Вторичный гемостазI фаза- протромбинообразование |
АПТВ (АЧТВ) активированное парциальное тромбопластиновое время | 35-40 | 50 | < 30 |
II фаза – тромбинообразование | Протромбиновый индекс (ПТИ) | 0,7-1,1 | < 0,7 | > 1,1 |
III фаза — фибринообразование |
Фибриноген А, г/лРКМФ, усл. ед.В-нафтоловая проба |
1,8-3,530-80
+, — |
< 1,8-
— |
3,580
++,+++ |
Антикоагулянты |
Тромбиновоевремя, с | 14-16 | 16 | < 14 |
Посткоагуляционная фаза |
Ретракция, %Спонтанный фибринолиз, % Эуглобулиновый, мин. (тест резерва) ХЗФ, мин. |
60-7510-20
150-200
4-9 |
< 6020
< 150
< 4 |
80< 10
250
10 |
Определение МНО крови (международное нормализующее отношение)
Приложение 2
Перечень основных симптомов для описания
острых хирургических заболеваний
- Острый аппендицит. Симптомы: Ровзинга (левой рукой прижимают сигмовидную кишку в левой подвздошной области к подвздошной кости, правой наносят толчкообразные движения в левом мезогастрии, возникает боль в правой подвздошной области); Воскресенского («натянутой рубашки» — левой рукой натягивают рубашку больного за нижний край, кончиками пальцев правой руки проделывают быстрое скользящее движение от подложечной области косо вниз к области слепой кишки, возникает боль); Ситковского (возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку); Образцова (усиление боли при пальпации правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги); Бартомье-Михельсона (болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку); Раздольского (при перкуссии передней брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области); Менделя (боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке); Волковича-Кохера (боль первоначально возникает в подложечной области и через 2–4 часа локализуется в правой подвздошной области); Бастедо (при хроническом аппендиците возникает боль в правой подвздошной области при нагнетании воздуха в толстую кишку).
- Острый холецистит. Симптомы: Мерфи (большой палец левой руки расположен ниже правой реберной дуги, остальные пальцы этой руки – по краю реберной дуги, больной прерывает глубокий вдох из-за острой боли под большим пальцем); Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы); Боткина (холецистокордиальный симптом – иррадиация боли в область сердца); Березнеговского (иррадиация боли в правое надплечье).
- Острый панкреатит. Симптомы: Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу); Керте (болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастрии в проекции поджелудочной железы); Грея-Турнера (цианоз кожи живота); Грюнвальда (экхимозы или петехии вокруг пупка, в ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов); Мондора (появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища); Холстеда (цианоз отдельных участков кожи живота); Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты).
- Острая кишечная непроходимость. Симптомы: Матье-Склярова (шум плеска, определяемый при аускультации живота); Валя (раздутая кишечная петля образует над местом препятствия ограниченный метеоризм с высоким тимпанитом); Кивуля (высокий тимпанит с металлическим оттенком); Спасокукоцкого (аускультативно определяемый звук падающей капли); Цеге-Мантейфеля (при завороте сигмовидной кишки с клизмой удается ввести не более 0,5–1,0 л жидкости); Шиманса-Данса (определяемое пальпаторно западение правой подвздошной области при тонко-толстокишечной инвагинации); Руше (возникновение боли и тенезмы при пальпации колбасовидной опухоли в животе при инвагинации кишечника); Обуховской больницы («зияющий анус»).
- Прободная язва. Симптомы: Дзбановского-Чугуева (поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота); Спижарного (исчезновение «печеночной тупости» — высокий тимпанит над печенью); Куленкампфа (при ректальном обследовании определяют болезненность дугласова пространства — «крик дугласа»); Грекова (замедление пульса в первые часы после прободения язвы).
- Заболевания вен. Пробы при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей: Бродди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, Шварца, Пратта I, II, Шейниса, Тальмана, Дельбе-Пертеса. Описание проб — см. материал лекций. Симптомы, характерные для тромбофлебита глубоких вен голени: Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе); Модеса (возникновение боли в икроножных мышцах при их пальпации в передне-заднем направлении). Симптом манжетки (давление в пределах 50 мм рт ст, вызывает боль в икроножной мышце, обусловленную воздействием на зону воспаленных тканей и пораженные вены).
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Проба Оппеля (приподнятая кверху пораженная конечность бледнеет). Проба Бурденко (симптом плантарной ишемии – определяется путем надавливания большими пальцами кистей на область возвышения больших пальцев стоп). Проба Самюэлса (при сгибании и разгибании в голеностопных суставах быстрее наступает бледность стопы на стороне поражения). Проба Шамова (считается положительной, при увеличении времени восстановления кровообращения в конечности более 30 секунд после снятия жгута). Проба Панченко (быстрое появление болей в пораженной конечности при укладывании ноги за ногу).
Приложение 3
Образец написания титульного листа истории болезни
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой — профессор Г.Г Кондратенко
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Смирнов Иван Петрович
Клинический диагноз:
Основной: Желчнокаменная болезнь, единичные камни желчного пузыря.
Осложнение: Отключенный желчный пузырь. Водянка желчного пузыря.
Сопутствующий: Хронический гастродуоденит, ст. ремиссии.
Куратор: студент IV (V) курса ____ гр.
лечебного (педиатрического) факультета
Ф.И.О.
Преподаватель: ассистент (доцент),
ученая степень, _____________
Приложение 4
Формулировка клинического диагноза
При формулировке клинического диагноза необходимо отметить:
- Основное заболевание.
- Фоновое заболевание (сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие заболевания).
- Осложнения основного заболевания.
- Все сопутствующие заболевания.
Пример формулировки клинического диагноза:
- Основной: Острый гангренозный прободной аппендицит.
- Фоновое заболевание: Сахарный диабет, 2 тип, состояние клинико-метаболической декомпенсации.
- Осложнение: Местный фибринозно-гнойный перитонит.
Сопутствующий: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Н2а. СН ФК3. Язвенная болезнь 12 п.к., ст. ремиссии.
Приложение 5
Дифференциальная диагностика наиболее частых
хирургических заболеваний
- Острый аппендицит: острый панкреатит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, опухоль слепой кишки, кишечная непроходимость, спастический колит, болезнь Крона, мезаденит, внематочная беременность, правосторонний аднексит, почечная колика, правосторонний пиелонефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.
- Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита: острый гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и её осложнения, острый холецистит, опухоль поджелудочной железы, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, спастический колит, острый аппендицит, ущемленная грыжа белой линии живота, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
- Острый холецистит и обострение хронического холецистита: дискинезия желчевыводящих путей, острый и хронический гастродуоденит, острый панкреатит, опухоль печеночного угла толстой кишки, острый аппендицит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, спастический колит, мочекаменная болезнь, правосторонняя нижнедолевая пневмония, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
- Прободная язва желудка и 12-перстной кишки: острый панкреатит, острый холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа белой линии живота, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
- Острая кишечная непроходимость: острый панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перитонит, почечная колика, нарушенная внематочная беременность, аппендицит, холецистит, дизентерия, острый гастрит, копростаз, также необходимо проводить дифференциальную диагностику между динамической и механической формой кишечной непроходимости.
- Ущемленная паховая грыжа: невправимая паховая грыжа, ущемленная и невправимая бедренная грыжа, паховый лимфаденит, ложное ущемление при перитоните.
- Облитерирующий атеросклероз сосудов ног: облитерирующий тромбангаиит (болезнь Бюргера), вертеброгенная люмбоишалгия, облитерирующий эндартериит, тромбофлебит глубоких вен голени, илеофеморальный флеботромбоз (белая и голубая флегмазия).
- Варикозное расширение подкожных вен ног (и осложнения): слоновость, врожденные венозные дисплазии (синдром Клиппель-Треноне, синдром Паркс-Вебера-Рубашова), болезнь Бюргера, тромбофлебит глубоких вен.
Тромбофлебит глубоких вен голени, илеофеморальный флеботромбоз: икроножный миозит, слоновость, тромбоз артерий ног, травматический и спонтанный разрыв икроножных мышц.