1 этап. Сестринское обследование.
Медицинская сестра выявляет жалобы и проблемы пациента. Она характеризует каждую жалобу. Если пациент жалуется на влажный кашель, выясняется количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т.д. При кровохарканьи важно выяснить цвет и количество крови, связь с кашлем, время появления. Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо определить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожных покровов, форму пальцев и ногтей, грудной клетки, характер дыхания, подвижность грудной клетки. Она считает ЧДД в 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела.
2 этап. Определение проблем пациента.
По данным сестринского обследования медицинская сестра определяет проблемы пациента.
нарушение потребности дышать продуктивный кашель с отделением большого количества мокроты при вскрытии абсцесса;
кровохарканье вследствие нарушения целостности сосудистой стенки бронха или в зоне абсцесса (гангрены);;
лихорадка гектического типа до вскрытия абсцесса;
чувство стеснения, неловкости из-за неприятного запаха мокроты и при дыхании (сдерживает кашель).
3 этап. Планирование сестринских вмешательств.
Цели сестринских вмешательств | План сестринских вмешательств |
В течение первых суток мокрота при кашле будет свободно отходить, не вызывая затруднений в дыхании | 1.Поместить пациента в теплую, хорошо проветриваемую палату.2. Придать пациенту в постели удобное положение. Обучить пациента позиционному положению (положению Квинке):
•объяснить суть и цель положения; •заполнить плевательницу 5% раствором хлорамина или другого дезсредства на 1/3 объема; •приподнять ножной конец кровати на 20-30% выше уровня пола •пациенту поворачивать туловище вокруг своей оси, задержавшись в положении, при котором появляется кашель; •мокроту откашливать в плевательницу; •повороты повторять 3-4 раза каждые 15 минут в течение часа утром, в обеденное время и вечером. 4. Для облегчения отделения мокроты медсестра по назначению врача подает муколитические средства (мукалтин, амброксол , ацетилцистеин) и отхаркивающие средства (бромгексин, настойка травы термопсиса). Примечание: перед подачей мукалтина таблетку предворительно растворить в 1/З стакана воды. -Амброксол— лучше через небулайзер. |
При кровохарканьи — легочное кровотечение не разовьется | 1. Создать патенту возвышенное положение в постели.2. Обучить пациента пользоваться плевательницей и заполнять ее дезраствором.;
3. Запретить интенсивные физические движения и прием горячей пищи; 4 До прихода врача приготовить гемостатические лекарственные средства: этамзилат, викасол, кальция хлорид, адроксону аминокапроновую кислоту; 5. Выполнять влажное обтирание кожи. |
Цели сестринских вмешательств | План сестринских вмешательств |
У пациента при лихорадке не будет осложнений. | См. Сестринские вмешательства при пневмонии» |
Пациент поборетстеснительность и будет спокоен | Комфортное состояние пациента обеспечится вмешательством медсестры:1) повторные доверительные беседы с пациентом о временных неудобствах; 2) вывести пациента в отдельную палату или за ширму; 4) обеспечить регулярное проветривание палату; 5) по назначению врача подавать пациенту легкие |
4 этап. Реализация плана сестринских вмешательств.
5 этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.
Медицинская сестра постоянно контролирует общее состояние и симптомы пациента, оценивает результат сестринских вмешательств, корректирует вмешательства в соответствии с изменившимся статусом. При необходимости она выполняет ингаляции кислорода, активизирует двигательный режим, при разрешении воспалительного процесса — массаж грудной клетки, физиопроцедуры, калорийное, витаминизированное питание.