Сестринская карта стационарного больного №………………………..

 

Дата…………… .поступления                 время поступления ………. (Ч)…………(мин).

Дата………………………. выписки        время выписки …………… (Ч)…………(мин).

Отделение ……………………………      палата ……………………………………………

Переведён в отделение………………..   Проведено койко — дней………………………..

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, санитарами, может идти ……….

                                                                                  (необходимое подчеркнуть).

…………………………………………………………………………………………………….

Кем доставлен…………………………………………………………………………………..

Группа крови………………………                 Резус фактор ……………………………….

Побочное действие лекарств …………………………………………………………………

(название препарата, характер побочного действия, чем купируется)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Фамилия, Имя, Отчество …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                         
  2. Данные страховых полюсов…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………                                               

  1. Пол ……………………………….
  2. Возраст………………………(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца- дней)
  3. Адрес прописки ………………………………………………………………………..
  4. Адрес проживания …………………………………………………………………….
  5. Место работы, профессия, должность………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

(учащиеся — место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности. И.О.В.- «да»   «нет» (необходимое подчеркнуть).

  1. Кем направлен больной ……………………………………………………………..
  2. Направлен по экстренным показаниям «да»  «нет», через ……….(ч) после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке

(необходимое подчеркнуть).

  1. Врачебный диагноз

Основное заболевание…………………………………………………………………

  ………………………………………………………………………………………….                                   

Сопутствующее заболевание…………………………………………………………………………………………………………

 ……………………………………………………………………………………………                                 

Осложнения………………………………………………………………………………………………………..   

 ……………………………………………………………………………………………                              

 

 

Субъективное обследование пациента

  1. Мнение пациента о своем состоянии, ожидаемый результат:………………….

     ……………………………………………………………………………………………

     ……………………………………………………………………………………………

  1. Источник информации (необходимое подчеркнуть):

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ……..

  1. Возможность пациента общаться (психологический настрой пациента на общение) ……………………………………………………………………………….

— речь:   нормальная,   отсутствует,  нарушена: (необходимое подчеркнуть)…………….

— зрение:  нормальное,   отсутствует,  снижено, нарушено: (необходимое подчеркнуть)

   пользуется контактными линзами, очками: (необходимое подчеркнуть)

— слух:   нормальный,   отсутствует,  снижен: (необходимое подчеркнуть)

пользуется слуховым аппаратом («да», «нет») (необходимое подчеркнуть)

Проблема выявлена: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Замечания медсестры: ………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

  1. Жалобы пациента:……………………………………………………………………..

  …………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

  1. История болезни (анамнез заболевания):

— когда началось, с чем связывает ………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

— как началась …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

— как протекала …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

— проводимые исследования …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

лечение, его эффективность …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

  1. История жизни: (бытовые условия, в которых рос и развивался, условия труда, профвредности, окружающая среда) ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

  1. Перенесённые заболевания, операции: …………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

                     — инфекционные заболевания (необходимое отметить):

ОРВИ

грипп

ангины скарлатина корь

краснуха

Кок-

люш

ветряная оспа паротит Вирусный

гепатит

дизенте-рия Дифте

рия

Менин

гит

                     

— заболевания передающиеся  половым путем………………………………………                        

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры:…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

 

  1. Сексуальная жизнь: (с какого возраста, предохранения, проблемы) ………………

……………………………………………………………………………………………..

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры:…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

  1. Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день; количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст, проблемы)……………………

…………………………………………………………………………………………….

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

  1. Аллергологический анамнез:

— Непереносимость пищи: ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

— непереносимость лекарств: …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

— непереносимость бытовой химии: …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

— особенности питания (что предпочитает?)  ………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Замечания медсестры: ………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

  1. Вредные привычки: (курение – с какого возраста………, сколько в день………; алкоголь – не употребляет, умеренно, избыточно (необходимое подчеркнуть); наркотические средства:………………………………………………………………..

Проблема выявлена: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

  Замечания медсестры: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

  1. Духовный статус: (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Проблема выявлена: …………………………………………………………………

Замечания медсестры: ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Социальный статус: (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение):

………………………………………………………………………………………….

Проблема выявлена: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Наследственность:………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

Субъективное обследование пациента

(нужное подчеркнуть)

  1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует;
  2. Положение в постели: активное, пассивное,  вынужденное;
  3. Рост: ……………………                                   Вес: ……………………………
  4. Температура: ………………………….
  5. Состояние кожи и слизистых:

Тургор: …………………………………           Влажность: ……………………

Цвет: гиперемия,   бледность,   цианоз,  желтушность. ……………………………

            Дефекты кожных покровов: …………………………………………………………………………….

            Пролежни: (определить степень риска развития пролежней) ………………………

            Отеки:  «нет»,  «да» …………………………………………………………………….

Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Замечания медсестры:…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

  1. Лимфоузлы: («да», «нет») не пальпируются.……… увеличены…….. болезненны при пальпации…………………………………………………………………………..

Проблема выявлена:…………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

           Замечания медсестры: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

  1. Костно-мышечная система:

Деформации скелета: («да», «нет») …………………………………………………..

Деформация суставов: («да», «нет») болезненность, отёчность, покраснение, хруст …..…………………

Атрофия мышц: («да», «нет»)  болезненность при пальпации……………………

 Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

Замечания медсестры:………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

  1. Дыхательная система:

Число дыхательных движений:………………… тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);                         

Дыхание: (глубокое, поверхностное); аускультация: (везикулярное, жесткое), хрипы: («да» «нет»);

Патологические типы дыхания («да», «нет») ………………………………………

Дыхание (ритмичное, не ритмичное);

Одышка: (инспираторная, экспираторная, смешанная);

Кашель: («да» «нет») характер кашля: сухой влажный, постоянный, приступообразный, периодический, болезненный ……………………………………

Мокрота: («да» «нет»), характер мокроты: гнойная, геморрагическая, слизистая, серозная……………………………………………………………………………………

Запах специфический: («да» «нет») …………………………………………………………………….

Изменения голоса: («да» «нет»);…………………………………………………………………………..

Проблема выявлена:………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Замечания медсестры: ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

 

  1. Сердечно — сосудистая система:

Пульс:     симметричность …………………………      ритмичность………………………        частота …………………..

величина ………………………….       наполнение ……………………        напряжение …………………………

Число сердечных сокращений: ……………………………………

Артериальное давление: (на левой руке) ………………………….

(на правой руке)……………………………

Проблема выявлена:……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

Замечания медсестры:…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

  • Желудочно – кишечный тракт:

Аппетит:   не изменён,        снижен,       отсутствует,       повышен,     булимия;

Глотание:      нормальное,  затруднено (причины) ……………………………………

Съёмные зубные протезы: («да» «нет»)                     язык обложен: («да» «нет»);

Рвота: («да» «нет»);                 характер рвотных масс:……………………………..

Стул:   оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь, гной, слизь);

Живот:    обычной формы — («да» «нет»);         увеличен в объёме — («да» «нет»); 

     ассиметричен — («да» «нет»);          напряжен — («да» «нет»);       болезненность — («да» «нет»);

            Проблема выявлена: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

           Замечания медсестры:………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

  1. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание:       свободное,       затруднено,      болезненно,       учащено;

Цвет мочи: обычный, изменён (гематурия,   цвет «пива»,   цвет «мясных помоев»);

Прозрачность:  («да» «нет»);         суточное количество ……………………………

Проблема выявлена: …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

Замечания медсестры:………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

  1. Эндокринная система:

Характер оволосения – мужской, женский;

Распределение подкожно жировой клетчатки: – мужской, женский;

Болезненность подкожно жировой клетчатки: («да» «нет»)………………………

Проблема выявлена: …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

Замечания медсестры:………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

  1. Нервная система:

Сон: нормальный, сонливость, бессонница, беспокойный,  поверхностный,    глубокий;

Длительность сна: ночного …………… дневного …………Тремор: («да» «нет»);

Парезы («да» «нет»);  Параличи («да» «нет»);  Нарушение походки («да»«нет»);   

Проблема выявлена:……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Замечания медсестры: ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

Данные дополнительных методов обследования

Лабораторные обследования:

 

Анализы крови:

 

 

 

Анализы мочи:

 

 

 

Анализы кала:

 

 

 

Анализы мокроты:

 

 

 

 

Другие анализы:

 

 

Инструментальные обследования:

 

 

 

 

 

Выделение проблем пациента (нарушенные потребности подчеркнуть).

Уровни потребностей по  А. Маслоу Потребности по В. Хендерсон
Первый уровень:

Физиологические потребности.

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, спать, отдыхать, поддерживать температуру тела;

 

Второй уровень:

Потребности в безопасности

Одеваться и раздеваться, соблюдать личную гигиену, избегать опасности, не представлять опасности для других;
Третий  уровень:

Социальные  потребности.

Общаться, выражая свои эмоции и чувства, поклоняться;
Четвёртый  уровень:

потребность в уважении и самовыражении

Работать, отдыхать, играть, развлекаться, учиться.

 

  Проблемы пациента

настоящие потенциальные
……………………………………………….

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

…………………………………………….

………………………………………………..

…………………………………………………

………………………………………………..

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

………………………………………………..

 

Приоритетная проблема

(Сестринский диагноз)

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

 

                             

 

                              Планирование сестринских вмешательств:

Краткосрочные цели:

(указать сроки исполнения)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

 

 

Долгосрочные цели:

(указать сроки исполнения)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Реализация плана сестринских вмешательств

Независимые вмешательства:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Зависимые вмешательства:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Взаимозависимые вмешательства:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Оценка состояния пациента:

………………………………………..…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………

Лист динамической оценки

 

дата                              
дни в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
сознание: ясное, спутанное, отсутствует                              
настроение                              
сон:  N , нарушенный                              
температура                              
кожные покровы:                                     без изменений, дефекты                              
ЧДД                              
пульс                              
А/Д                              
уровень сахара крови                              
боль                              
вес                              
суточный диурез                              
принято жидкости                              
водный баланс                              
прием пищи: самостоятельно, требуется помощь                              
физиологические отправления:  стул, мочеиспускание                              
двигательная активность: с помощью самостоятельно                              
личная гигиена: самостоятельно, требуется помощь                              
гигиенические процедуры: ванна

душ, частично (в постели)

                             
                             
полная независимость                              
осмотр на педикулез                              
посетители                              

                                       Условные обозначения

Температура, пульс, ЧДД, ЧСС, рост, вес, сахар крови, диурез, водный баланс – цифровое значение;

Кашель, сон, душ, боль …. – «+» или «-«;               настроение – N ; ↑N;  ↓N.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

 

Карта N _______ Фамилия  И. О. больного _________________________________ Палата N _____

 

 

Дата
День болезни
День пребывания
в стационаре
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
П АД Т град. у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у В
140 200 41
120 175 40
100 150 39
90 125 38
80 100 37
70 75 36
60 50 35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

 

 

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Дата назначения Дата отмены  

Инъекции и вливания

Дата назначения Дата отмены  

Внутреннее

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

Оценка принимаемого лекарства

 

Характеристика препарата 1 2 3
название

 

 

     
группа препарата

 

     
фармакологическое действие      
 

показания

 

     
 

противопоказания

 

     
 

способ применения

     
               особенности

применения

(введения)

     
 

возможные побочные эффекты

 

     
помощь

 

     

 

Диета N………..

Показания к назначению:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Назначения / Характеристика:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ассортимент продуктов и блюд:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

Фитотерапия

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Физиотерапия

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………                                                                                                                                

 

ЛФК, массаж

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

  ЭПИКРИЗ

 

находился  на  лечении  в  ________ с __________ по___________

 

с  диагнозом__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

При  поступлении  в  стационар:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Проведено  обследование _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Проведено  лечение:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Состояние  при  выписке:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Даны  рекомендации:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

Подпись_____________

 

Читайте так же про:  Алгоритм действия при перемещении пациента из положения сидя на кровати с опущенными ногами на стул или кресло-каталку