Медицина. Сестринское дело.

Цель: изучить этиологию, факторы патогенеза, клинические особенности, диагностику, лечение, профилактику пузырных заболеваний кожи.

III. Схема построения семинара:

1. Оценка исходного уровня знаний:

• тестовый программированный контроль
• устный опрос

2. Учебные вопросы:

• классификация
• клиническая картина
• принципы диагностики
• лечение и профилактика

3. Микрокурация больных по теме с отработкой умений и навыков по теме.
4. Контроль усвоенных умений и навыков.
5. Итоговый контроль теоретических знаний

• решение ситуационных задач
• устный опрос

1. IV. Учебно-техническое обеспечение

• тесты для оценки исходного уровня знаний
• карты программированного контроля
• мультимедийные программы
• муляжи
• таблицы
• атласы
• учебно-методические пособия (текстовые, компьютерные)
• ситуационные задачи
• больные по теме (4-5 человек)

V. Содержание теоретического материала по теме:

1. Особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, лечения и профилактики.

Пузырные дерматозы — заболевания невыясненной этиологии, при которых пузыри являются мономорфным признаком или наблюдаются наряду с другими первичными элементами.

Клинические формы и разновидности пузырчатки

1. I. Акантолитическая пузырчатка
2. Вульгарная пузырчатка
3. Себорейная пузырчатка (синдром Сенира-Ашера)
4. Вегетирующая пузырчатка
5. Листовидная пузырчатка
6. II. Доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли

III. Неакантолитическая пузырчатка

1. Собственно неакантолитическая пузырчатка (буллезный пемфигоид)
2. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки полости рта.
3. Пузырчатка глаз (рубцующийся пемфигоид).
4. IV. Герпетиформный дерматоз Дюринга.

Большой вклад в изучение клиники и диагностики пузырных заболеваний внесен отечественными учеными: П.В. Никольским, А.Б. Бутыркиным,  С.Т. Павловым, А.И. Картамышев, Н.Д. Шеклаковым.

1.Теория задержки солей.

Является наиболее старой: не и в настоящее  время многие придают большое значение изменениям водно-солевого обмена при пузырчатке. Установлено, что задержка хлоридов происходит уже на ранних стадиях заболевания, функциональная способность почек сохраняется, а задержка хлоридов в тканях происходит вследствие общего нарушения обмена веществ. До сих пор не удалось установить, что эти изменения являются первичными и строго специфичными для пузырчатки.

2. Вирусная теория.
3. Теория бактериального происхождения.
4. Теория неврогенного происхождения
5. Токсическая теория
6. Ферментативная теория
7. Аутоаллергическая теория

В настоящее время не имеют  достаточного подтверждения.

8. Эндокринная.

Некоторые авторы рассматривают гипофункцию коры надпочечников, которая была подтверждена исследованиями, либо как возможную причину развития заболевания, либо как фактор, имеющий большое значение в патогенезе этого заболевания.

9. Теория аутоиммунного происхождения.

Доказана иммунофлюоресцентными исследованиями. Методом непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке больных обнаружены антитела к антигенным компонентам межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса. Прямая иммунофлюоресценция выявила, связанные с тканями Jg G в межклеточных участках эпидермиса.

А.Л. Машкиллейсон — этиологические факторы увеличивают ДНК в ядрах клеток шиповидного слоя, что изменяет антигенный состав клеток и способствует выработке антител

Разрушаются аканты – мостики между клетками в шиповатом слое и образуется внутриэпидермальный пузырь. Данный патогистологический процесс носит название акантолиз.

Эти антитела являются аутоантителами, так как у больных пузырчаткой фиксируются в пораженном эпидермисе, что можно использовать для диагностики: увеличение титра антител npeдшествует клиническому рецидиву к требует увеличения суточной дозы КС. Выявление аутоантител имеет практическое значение для диагностики, прогноза и проведения лечения. Несмотря на специфичность антител и фиксацию их в местах развития пузырей, нельзя считать доказанным, что эти антитела являются причиной пузырчатки. Дальнейшее изучение аутоиммунных реакции будет способствовать уточнению  патогенеза пузырчатки, а возможно и разработке специфической  терапии.

Вульгарная пузырчатка 

Нередко заболевание начинается с появления пузырей на слизистой оболочке полости рта (в 36-62%), реже – на слизистой гортани или влагалища. Высыпания могут локализоваться на самых различных участках кожи, однако чаще всего  — в области волосистой части головы, кожи груди, спины, реже — на конечностях, шее, крупных складках.

Период между образованием первичного очага на коже или на слизистых с последующей генерализацией пузырных высыпаний может значительно варьировать — от месяца до года. Причем, быстро наступающая генерализация процесса является плохим прогностическим признаком; в этих случаях заболевание протекает очень остро и в течении нескольких месяцев может закончиться летально. Высыпания на коже часто сопровождаются несильным зудом. Сыпь имеет мономорфный характер и состоит из пузырей и эрозий,  которые располагаются беспорядочно, а иногда группируются с образованием дуг и колец. Пузыри размерами от горошины до яблока,  имеющие дряблую покрышку, поэтому при положении больного стоя принимают грушевидную форму — «симптом груши». Содержимое элементов прозрачное, серозное, слегка опалесцирующее. Как правило, пузыри располагаются на клинически неизмененной коже, быстро самопроизвольно вскрываются с образованием мокнущих ярко-красных эрозий. Эрозии имеют овальные очертания, но вследствие периферического роста и слияния возникают эрозивные участки с полициклическими или географическими очертаниями. Размеры эрозий от горошины до ладони и больше, иногда они захватывают обширные участки туловища, лица и  конечностей. Всякое прикосновение одежды вызывает резкую болезненность и вынуждает больного находиться в неподвижном положении в кровати. По краям эрозий обычно видны обрывки эпидермиса или целые пузыри. В последствии на месте эрозий образуются серозные корки, после отторжения которых образуется стойкая пигментация.

Патогномоничные симптомы.

1. Симптом Никольского 1 – при потягивании пинцетом за покрышку пузыря или обрывок эпидермиса, происходит отслоение эпидермиса за пределы пузыря или эрозии.
2. Симптом Никольского 2 (в очаге) – при потирании между двумя пузырями будет происходить отслоение эпидермиса видимо здоровой кожи.
3. Симптом Никольского 3 (вне очага) — при потирании видимо здоровой кожи вне очага поражения, будет происходить ее отслоение.
4. Симптом Асбо-Ганзена – при надавливании на покрышку пузыря будет увеличиваться площадь его основания.

Поражение слизистой оболочки полости рта — часто является первым клиническим симптомом пемфигуса. При относительно длительном течении болезни слизистые оболочки вовлекаются в пpoцecc почти у всех больных. Чаще всего пузыри по­являются на слизистой щек, особенно в ретромалярном пространстве; реже на небе, под языком. Учитывая особенности строение слизистой оболочки (отсутствие 3-х верхних слоев эпидермиса) они быстро вскрываются  с образованием эрозий, и обнаружить их практически невозможно. Слизистая при этом может быть слегка воспалена и отечна, но чаще она по окружности клинически не изменена. Округлые или овальные, эрозии разной величины имеют ярко-красную, отделяющую секрет на поверхность; по краям часто видны свисающие обрывки эпителия — остатки покрышек пузырей. Иногда эрозии покрыты желтовато-грязным налетом. Обычно отмечается специфический неприятный запах изо рта. Симптом Никольского – положительный. Прием ищи и речь становятся становятся крайне затруднительными из-за болей. Постоянное раздражение слизистой оболочки обусловливает обильную саливацию, что eщe более усугубляет плохое самочувствие. Под воздействием слюны мацерируются углы рта, где возникают болезненные трещины. Пузыри и эрозии могут появляться и на красной кайме губ,  в углах рта, на коже подбородка. Эти высыпания нередко сливаются, при этом как бы исчезает резкая граница между красной каймой губ и слизистой полости рта. Пораженные участки покрываются кровянистыми корками, а при присоединении вторичной инфекции – гнойными, по периферии – ободок гиперемии.  Резкая болезненность препятствует нормальному приему пищи, что приводит к значительной потери белка и кахексии.

Распространенность высыпаний может быть различной — от единичных на ограниченном участке до универсального поражения.

Вегетирующая пузырчатка. Эта форма заболевания встречается реже вульгарной. В большинстве случаев начинается с полости рта (у 87% больных). Заболевание нередко сопровождается интоксикацией, повышением температуры и резкой болезненностью высыпаний. Пузырям на коже могут предшествовать высыпания на слизистых оболочках.

Излюбленная локализация высыпаний – кожа наружных половых органов, межягодичной складки, области пупка, подмышечных складок; слизистая оболочка полости рта и гортани.

В начале заболевания на клинически неизмененной коже возникают пузыри, как при вульгарной пузырчатке, но затем картина меняется: дряблые, тонкие пузыри самопроизвольно быстро вскрываются, образуются эрозии, которые увеличиваются в размерах за счет периферического роста. Симптом Никольского – положительный, особенно в непосредственней близости к очагам поражения. На поверхности эрозий быстро возникают папилломатозные грануляции с гнилостно-зловонным экссудатом. При локализации в складках вегетации могут достигать высоты до 1 см и более, на их поверхности иногда можно наблюдать мелкие пустулы. На слизистых оболочках вегетации не возникают, но они образуются на местах перехода слизистых оболочек в кожу  (красная кайма губ, углы рта, большие и малые половые губы). При длительном течении вегетации становятся плотными, с бородавчатыми наслоениями, явлениями гиперкератоза. Наряду с этим имеются плоские пузыри и сходные с вульгарной пузырчаткой эрозии.

Течение вегетирующей пузырчатки почти такое же, как у вульгарной. При этой форме несколько чаще бывают спонтанные ремиссии, довольно быстро сменяющиеся обострениями.

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка.

На клинически неизмененной коже (иногда слегка покрасневшей) появляются дряблые, часто с морщинистой,  очень тонкой покрышкой пузыри. Вначале содержимое пузырей прозрачное, но в дальнейшем оно может стать гнойным и мутнеет, наряду с пузырями могут быть  красные пятна,  шелушение,  а также влажные, липкие, часто слоистые, легко отторгающиеся корки. Пузыри быстро вскрываются,  обнажая ярко-красные, резко болезненные эрозии, экссудат которых, ссыхаясь образует слоистые корки или чешуйко-корки, напоминающие слоеное тесто.

В случаях, когда эрозии эпителизируются, под образовавшимся новым роговым слоем вновь возникают пузыри. Часто под бывшими пузырями, экссудат которых подсох в корки,  во вновь образовавшемся роговом слое формируется новый пузырь, также засыхающий в корки, под которыми  появляются новые пузыри. Эти проявления сравнивают со слоистым пирогом, так как образуются слоистые корки. Нередко наблюдается дистрофия ногтей и выпадение волос.

При листовидной пузырчатке симптом Никольского резко положительный (он и был описан впервые именно при этой разновидности).

Очень редко поражается слизистая оболочка рта.

Себорейная пузырчатка (синдром Сенира-Ашера).

Впервые описана Сениром и Ашером в 1926 году. Клинически представляет собой сочетание трех заболеваний: пузырчатки, хронической красной волчанки и себорейного дерматита. Процесс начинается с кожных участков, богатых сальными железами (кожа лица, волосистой части головы, груди, межлопаточной области), с образованием очага поражения (иногда в виде «бабочки»), покрытого мягкими, легко отделяемыми корко-чешуйками желтовато-коричневого цвета, на нижней части которых обнаруживаются мягкие белые шипики. В дальнейшем на коже начинают появляться пузыри. Образование пузырей может происходить так незаметно, что корки выявляются как бы внезапно. После их удаления обнаруживаются эрозии. Симптом Никольского – положительный, однако выявляется он только в очаге поражения в виде краевого, или в виде очагового. Заболевание протекает длительно и в большинстве случаев достаточно доброкачественно. Гистологически, помимо акантолиза наблюдается акантоз, папилломатоз и гиперкератоз.

Диагностика: жалобы, возраст и пол, развитие заболевания, клиническая картина, положительные симптомы Никольского и Асбо-Ганзена, определение акантолитических клеток в мазках-отпечатках, определение хлоридов в моче, проведение прямой и непрямой иммунофлюоресценции для определения Jg G в шиповатом слое.

Метод определения акантолитических клеток был впервые разработан польским ученым Тцанком в 1948 году. В нашей стране этот метод был впервые применен Краскиной Н.А. и Строд А.К. (1955), которые для переноса исследуемого материала на предметное стекло использовали нарезанные в виде «столбиков» кусочки ученической резинки, стерилизованной кипячением. Особенно это удобно для забора материала со слизистых оболочек. После окраски по Романовскому-Гимзе, исследуются мазки-отпечатки под микроскопом, при этом обнаруживаются характерно измененные клетки шиповатого слоя (акантолитические клетки). Акантолитические клетки.

1. Клетки меньше нормальных, но имеют значительно более крупное ядро.
2. Ядро имеет фиолетовую окраску и занимает почти всю клетку.
3. В ядре почти всегда можно обнаружить зернистость и 2-3 крупных ядрышка, центр которых более светлый, а периферия – темная.
4. Цитоплазма клеток базофильна и окрашивается неоднородно: вокруг ядра она светло-голубая, а по периферии — интенсивно фиолетового цвета («ободок концентрации»).
5. Клетки часто содержат несколько ядер, причем полиморфизм клеток и ядер значительно выражен, некоторые из дегенеративно-измененных клеток достигают больших размеров и не имеют правильных округлых или овальных очертаний.

Собственно неакантолитическая пузырчатка (буллезный пемфигоид)

Данное заболевание при некотором сходстве с вульгарной пузырчаткой отличается от последней рядом особенностей. Пемфигоид возникает у больных в возрасте старше 60 лет, в то время, как вульгарная пузырчатка — от 40 до 60 лет. Первичные элементы — пузыри, появляются в основном на коже туловища и конечностей. Они крупные, покрышка плотная, напряженная, элементы шаровидной формы, часто с геморрагическим содержимым, появляются на слегка гиперемированном или уртикарном фоне,  расположены симметрично, не склонны к периферическому росту. Эрозии эпителизируются относительно быстро. Симптом Никольского – отрицательный. При гистологическом исследовании определяется эпидермолиз (субэпидермальный пузырь), акантолитические клетки отсутствуют в мазках-отпечатках.

Б.М. Пашков и Н.Д. Шеклаков в 1961 г. описали доброкачественную неакантолитическую пузырчатку только слизистой оболочки полости рта. Пузыри при этом могут возникать на гиперемированной слизистой оболочке рта, превращаться в эрозии и даже язвы без рубцовых сращений. Bо время высыпаний появляется чувство жжения и болезненности. Общее состояние не изменено.

Герпетиформный дерматоз Дюринга.

Хроническое рецидивирующее заболевание, которое может начинаться в любом возрасте. Этиология заболевания до конца не выяснена. Выделяют: вирусную, инфекционную, токсико-аллергическую, неврогенную теории. В настоящее время относят к синдрому нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции), обусловленному необычной чувствительностью организма по отношению к клейковине злаков (белку глютену). Непосредственной причиной, провоцирующей развитие заболевания, могут быть воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте, поражения печени, злокачественные опухоли, применение галогенов (йод, бром).

Заболевание может начинаться в любом возрасте, но чаще в молодом и среднем. Излюбленная локализация — область лопаток и поясницы, разгибательные поверхности конечностей, однако может захватить любую часть тела, в том числе кожу волосистой части головы и лица. Заболевание характеризуется истинным полиморфизм: ПМЭ — пятна, папулы, пузырьки, пузыри, волдыри. Полостные элементы, как правило, располагаются на эритематозных участках кожи; но в ряда случаев появляются и на видимо неизмененной коже. Покрышка пузырей толстая и плотная, поэтому они вскрываются не быстро. Характерным симптомом является герпетиформная группировка высыпаний (сгруппированная распространенность патологического процесса). Высыпания сопровождаются интенсивным зудом, особенно в начале рецидива болезни.

Заболевание рецидивирует через различные промежутки времени. Обычно сохраняется относительно хорошее общее состояние,   если не считать, что у части больных каждый приступ начинается с общих расстройств — недомогания,  озноба, повышения температуры. В тяжелых случаях из-за мучительного зуда больные перестают спать, становятся раздражительными,  ослабленными и истощенными.

У большинства больных обнаруживается эозинофилия в крови (от 8 до 50%), почти у всех больных отмечается значительное количество эозинофилов в содержимом пузырей. Особенностью больных герпетиформным дерматитом является и повышенная чувствительность к йоду. Для диагностики применяют пробу Ядассона: при приеме внутрь 3-5% р-ра йодистого калия (общая), или при нанесении на кожу мази с 50% содержанием йода (местная или компрессионная), отмечается появление новых элементов: пузыри или пузырьки на гиперемированном фоне.

Пузыри образуются в результате эпидермолиза, симптом Никольского – отрицательный.

Прогноз для жизни почти всегда благоприятный.

Лечение

Преднизолон используется в таблетках для приема внутрь по 0,005 каждая, триамцинолона (в 7 раз активнее кортизона) и дексаметазона (в 25-30-35 раз активнее кортизона). Все эти препараты вызывают лишь ремиссию заболевания и часто, возвращая больных к труду, относительно редко ведут к полному выздоровлению, так как действуют лишь морбидостатически — на симптомы заболевания, а не на его причину. В связи с этим больным пузырчаткой проводится гормональное лечение перманентно, без перерывов, что создает опасность возникновения  осложнений.

Кортикостероидные препараты применяются внутрь, после еды, запивают молоком, кефиром. Лечение должно начинаться с введения относительно больших,  ударных доз (80-120 мг преднизолона в сутки). Если в течение первых 4 – 6 дней лечения улучшения не наступает, то суточную дозу увеличивают. Уменьшение суточной дозы следует начинать лишь после наступления морбидостатического эффекта: отсутствие появления новых пузырей; отрицательный симптом Никольского, отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках. Суточную дозу уменьшают на 5 мг каждые 5-7 дней до минимальной поддерживающей, которая у каждого больного индивидуальная (от 5 до 20 мг). Учитывая механизм выработки кортикостероидных гормонов в организме, 2/3 дозы назначают утром, 1/3 — днем.

Наружная терапия: анилиновые краски, пасты, дерматоловая и стероидные мази.

 

2. Особенности преподавания на лечебном факультете

Студент должен поставить предварительный диагноз, оказать первую медицинскую помощь и направить к специалисту на лечение.

Заболевания, составляющие эту группу, объединены по первичному морфологическому элементу (пузырю). Разбирается патогенез пузырчатки, представление и ее аутоиммунных механизмах. Клиника, течение вульгарной пузырчатки. Рассматривается феномен Никольского, Азбо-Хансена, демонстрируется техника забора мазков-отпечатков для исследования на акантолитические клетки. Рассматриваются стадии течение пузырчатки, проводится дифференциальный диагноз вульгарной пузырчатки с дерматозом Дюринга, неакантолитической пузырчаткой, экссудативной многоформной эритемой, герпесом. Студенты знакомятся с методами лечения пузырчатки, диспансеризацией больных.

1. VI. Практические навыки и умения по теме занятия:
2. Сбор и оценка анамнеза у пациента.
3. Клиническое обследование пациента: осмотр, пальпация.
4. Ведение типовой медицинской документации:

• заполнение истории болезни стационарного больного с акантолитической и неакантолитической пузырчатках, дерматозе Дюринга
• заполнение амбулаторной карты больного

4. Определение первичных и вторичных морфологических элементов.
5. Определение невротического состояния.
6. Диаскопия морфологических элементов.
7. Определение дермографизма.
8. Методика постановки пробы Ядассона.
9. Методика определения симптомов Никольского.
10. Методика определения симптома Асбо-Ганзена.
11. Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулировка предварительного диагноза.
12. Обоснование этиологической и патогенетической терапии при акантолитической и неакантолитической пузырчатках, дерматозе Дюринга.
13. Определение режима больных и задач местного лечения при акантолитической и неакантолитической пузырчатках, дерматозе Дюринга. Выписка прописей средств для наружной терапии.