Поступил с ____________________________

Отток _________________________________

Рентген _______________________________

Удален да___ нет___ Посев да____ нет____

Подпись врача_____________________

Центральный венозный доступ

Фамилия______________________________

№ истории  болезни____________________

Дата и время постановки________________

Глубокая линия/прочее__________________

Место введения_________________________

Общая длина катетера_________см

Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см

Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ

Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА

Подпись______________________________

Rg контрольное исследование ДА / НЕТ

Дата и время снимка____________________

Подпись врача_________________________

———————————————————-

Глубокая линия/прочее__________________

Место введения_________________________

Общая длина катетера_________см

Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см

Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ

Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА

Подпись______________________________

Rg контрольное исследование ДА / НЕТ

Дата и время снимка____________________

Подпись врача_________________________

———————————————————-

Глубокая линия/прочее__________________

Место введения_________________________

Общая длина катетера_________см

Длинна внутри___см. Длинна снаружи___см

Место нахождения конца катетера__________________ Отток ДА/НЕТ

Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА

Подпись______________________________

Rg контрольное исследование ДА / НЕТ

Дата и время снимка____________________

Подпись врача_________________________

 

Форма №23 утверждена приказом руководителя ГБУЗ ЯО

«Областной перинатальный центр» от 01.08.2011 г. №43/1

 

Подтягивание линии

Дата _____ На___см Причина___________ Длина снаружи ___см Отток____Подпись______

Дата _____ На___см Причина___________ Длина снаружи ___см Отток____Подпись______

Дата _____ На___см Причина___________ Длина снаружи ___см Отток____Подпись______

 

 Удаление

Дата___________ Причина____________________ Посев____________ Подпись___________

Дата___________ Причина____________________ Посев____________ Подпись__________

Дата___________ Причина____________________ Посев____________ Подпись___________

Катетеризация пупочной вены

Дата «______»____________20____г.  Кем поставлен (подпись) ________________________

Глубина стояния __________ см. Rg-контроль   ДА / НЕТ.  Отток  ДА / НЕТ

Удален (дата) « _____»___________20___г.  Подпись __________________________________

 

Катетеризация периферической вены

Место постановки_______________________ Дата и время постановки_________________
Кем поставлен (подпись)_________________ Удален_________ Причина________________

 

Катетеризация периферической вены

Место постановки_______________________ Дата и время постановки_________________
Кем поставлен (подпись)_________________ Удален_________ Причина________________

 

Катетеризация периферической вены

Место постановки_______________________ Дата и время постановки_________________
Кем поставлен (подпись)_________________ Удален_________ Причина________________

 

Катетеризация периферической вены

Место постановки_______________________ Дата и время постановки_________________
Кем поставлен (подпись)_________________ Удален_________ Причина________________

 

Артериальный доступ

Дата «____»____________20___г. Время____________________________________________

Место введения_________________________________________________________________

Подпись установившего катетер___________________________________________________

Дата удаления «_______»___________________20___г. Время__________________________

Причина_______________________________________________________________________

 

Артериальный доступ

Дата «____»____________20___г. Время____________________________________________

Место введения_________________________________________________________________

Подпись установившего катетер___________________________________________________

Дата удаления «_______»___________________20___г. Время__________________________

Причина_______________________________________________________________________

 

Артериальный доступ

Дата «____»____________20___г. Время____________________________________________

Место введения_________________________________________________________________

Подпись установившего катетер___________________________________________________

Дата удаления «_______»___________________20___г. Время__________________________

Причина_______________________________________________________________________

 

Читайте так же про:  Цистостома мочевого пузыря уход