Паспортная часть:
Дата осмотра _____________________________________________________
Ф.И. ребенка ______________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Паспортный возраст ________________________________________________
Возрастная группа _________________________________________________
Домашний адрес_________________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст, место работы матери ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст, место работы отца _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Дата поступления в стационар _____________________________________________________________
Направительный диагноз__________________________________________________________________
Жалобы :
При пступлении_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На момент курации______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
Когда заболел ребенок ___________________________________________________________________
Симптомы в начале заболевания ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Когда обратились к врачу _________________________________________________________________
Лечение до поступления в стационар _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Динамика заболевания___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Амбулаторное обследование (если проводилось)_____________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Причина госпитализации_________________________________________________________________
Акушерский анамнез:
- Ребенок от ________________ беременности
- Состояла на учете в женской консультации с________нед. (не состояла, причина)
- Течение настоящей беременности:
без особенностей
гестозы _______________________________________________________
угроза прерывания ______________________________________________
анемия ________________________________________________________
перенесенные заболевания, их сроки ______________________________ ______________________________________________________________
- Чем закончились предыдущие беременности:
рождением ребенка _____________________________________________ ______________________________________________________________
мед.аборт _____________________________________________________
выкидыш ______________________________________________________
мертворожденный ______________________________________________
- Вредные привычки во время беременности:
Отрицает
Алкоголь
Курение
Наркотики
- Профессиональные вредности ____________________________________ _________________
- Проживание в экологически неблагоприятной местности _______________________________
- Какие по счету роды ______________________________________________________________
В срок (преждевременные — срок, причина)_______ _______________________________________
Физиологические/оперативные(причина)___________________________________ _____________
Их продолжительность _______________________________________________________________
Осложнения в родах со стороны матери _________________________________________________
- Ребенок закричал сразу/ иное ________________________________________________________
Крик громкий (слабый), оценка по шкале Апгар __________________________________________
Вес при рождении ___________________ Рост ________________________
Окружность головы __________________Окружность груди _____________
Приложен к груди ____________________________________________________________________
Сосал грудь активно (вяло — причина), пуповинный остаток отпал на ______________ сутки
Осложнения в родах со стороны ребенка _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Врожденные уродства и пороки развития __________________________ ______________________
Прививки в роддоме сделаны: Гепатит В_______________________________________________
БЦЖ __________________________________________________
не сделаны (причина)_________________________________________________________________
Неонатальный скрининг проведён/ нет (причина)________________________________________
Выписан из род.дома на ________________ сутки
Анамнез жизни:
- Течение периода новорожденности:
Без особенностей
Физиологическая желтуха _____________________________________________________________
Заболевания кожи ____________________________________________________________________
Заболевания пупочной ранки __________________________________________________________
Прочие заболевания __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Психомоторное развитие ребенка на 1-ом году жизни:
Голову держит _________________________________________________
Сидит ________________________________________________________
Первые самостоятельные шаги ____________________________________
Навыки ____________________________________________________________________________
Речевое развитие ____________________________________________________________________
- Прибавка в весе на 1-ом году жизни _____________________________________________________
Вес в 1 год __________________________________________________________________________
- Характер вскармливания на 1-ом году жизни:
Естественное до ______________мес.
Смешанное (сроки какими смесями ) ____________________________________________________
Искусственное (сроки, какими смесями) _________________________________________________
Причины перевода на раннее искусственное (смешанное) вскармливание:
гипогалактия (лечение получала, не получала)
отказ ребенка от груди
нежелание матери кормить ребенка
неполноценность грудного молока
идиосинкразия к женскому молоку
прочее ______________________________________________________________________________
- Сроки и последовательность введения прикормов:
Фр.сок_____________ Фр. пюре_____________ Овощное пюре_________Каша________________
Я.желток____________М.бульон_____________Мясное пюре___________Кисломолочные продукты________________Творог_______________Кусочковое питание______________________
- Реакция на введение молочных смесей, продуктов прикорма___________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Фактическое меню ребенка:
- Витамин Д для профилактики (лечения) рахита не получал (причина) ______________________;
получал : сроки назначения___________длительность применения _________________________
название препарата_______________________доза суточная__________________, контроль ан. мочи по Сулковичу___________________________________________________________________
- Профилактические прививки:
По возрасту (указать сроки вакцинации, вакцины)_________________________________________
Индивидуальный график (причина) _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Не привит (причина) ____________________________________________ _____________________
Реакция на прививки _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Реакция Манту (возраст проведения, результат) ___________________________________________
- Первые молочные зубы прорезались в _________мес. / нет зубов
Количество молочных зубов в настоящее время ____________, их должное количество__________
- Перенесенные заболевания на 1-ом году жизни, возраст ребёнка, их коррекция:
Не болел до настоящего поступления
Редкие (частые) ОРВИ (количество эпзодов заболевания)_______________________ в том числе:
Бронхит ____________________________________________________________________________
Острая пневмония ____________________________________________________________________
Инфекционные заболевания ___________________________________________________________
Желудочно-кишечные инфекции _______________________________________________________
Анемия _____________________________________________________________________________
Аллергический диатез ________________________________________________________________
Дисбактериоз кишечника ______________________________________________________________
Хрон.расстройства питания ____________________________________________________________
Травмы _____________________________________________________________________________
Операции ___________________________________________________________________________
Прочее _____________________________________________________________________________
- “Д” наблюдение узкими специалистами на 1-ом году жизни (диагноз, снят ли с учёта) :
невролог ____________________________________________________________________________
ортопед ____________________________________________________________________________
хирург _____________________________________________________________________________
прочие специалисты __________________________________________________________________
- Гемотрансфузии, переливание крови, кровезаменителей, реакции ____________________________
- Аллергоанамнез, проявление:
Не отягощен
Лекарственная аллергия _________________________________________
Пищевая ______________________________________________________
Острые аллергические реакции ___________________________________
Прочие _______________________________________________________
- Генеалогический анамнез:
Социально — значимые заболевания:
- Социально — бытовой анамнез_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Санэпиданамнез_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________18. Оценка физического развития (с использованием таблиц центильного типа):
Масса тела _____________________________
Длина тела _____________________________
Окружность головы _____________________
Окружность груди ______________________
Весо — ростовое соотношение ____________
Расчет долженствующих параметров массы, роста, окружности груди и окружности головы с учетом данных при рождении (+ПДК):
Расчет индексов физического развития (сравнить с возрастной нормой):
Индекс Эрисмана_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Индекс Чулицкой_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
- Количественная оценка уровня нервно-психического развития:
- Данные осмотра и объективного исследования:
Общее состояние _______________________________________________________________________
Температура ___________________________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Видимые слизистые оболочки _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Подкожно-жировой слой _______________________________________________________________ __
Тургор мягких тканей ____________________________________________________________________
Лимфатические узлы ____________________________________________________________________
Костно-мышечная система ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Органы дыхания: дыхание через нос _______________________________________________________
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания _______________, _______________________
ЧДД _________(сравнить с возрастной нормой ________)
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры _______________________________________ _______________________________________________________________________________________
Сравнительная перкуссия легких __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Характер дыхания _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
ОАК ( интерпретация):
Предварительный диагноз:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации:
- Режим ________________________________________________________
- Питание (составить рациональное меню на 1 день, указать потребности в белках, жирах, углеводах, ккал на 1 кг массы тела. Перечислить дефекты, выявленные при оценке вскармливания ребенка):
- Прогулки _____________________________________________________
- Туалет кожи, слизистых оболочек ______________________________________________________
- Профилактика (лечение):
Анемии _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рахита______________________________________________________________________________
- Хр.расстройств питания ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Назначения матери ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Патронаж новорожденного ребенка образец