1. Определение: Острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
2. Актуальность проблемы:
А) Большой удельный вес острого аппендицита в неотложной хирургии (до 60%).
Б) Трудности диагностики (несвоевременная диагностика — до 50% у врачей общей практики и до 15-18% — у хирургов).
В) Возможны технические трудности при выполнении операции.
Г) Осложнения острого аппендицита, возможность развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Д) Послеоперационная летальность (0,1-0,2%).
3. Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка:
А) Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости (рис 3.1.1):
а) варианты расположения слепой кишки:
— тазовое расположение слепой кишки и червеобразного отростка (1);
— правоздухвинне (типичное) расположения слепой кишки и червеобразного отростка (2);
— подпеченочная расположения слепой кишки и красны подиб ного отростка (3);
— левостороннее расположение слепой кишки и червопо подобного отростка (4);
б) варианты расположения червеобразного отростка:
— тазовое;
— медиальное;
— ретроцекальном;
— забрюшинного;
в) место червеобразного отростка у слепой кишки (рис. 3.1.2):
— у купола слепой кишки;
— в месте совпадения трех мышечных продольных лент (tenia).
Б) Особенности строения стенки червеобразного отростка (рис. 3.1.3):
— узкий длинный просвет;
— наличие в полости отростка толстокишечного содержимого;
— глубокие крипты слизистой и мощный мышечный слой;
— наличие лимфоидных скоплений в подслизистом слое.
В) Варианты кровоснабжения слепой кишки и червоподиб ного отростка (рис. 3.1.4).
5. Морфологические формы острого аппендицита:
различают три формы морфологических изменений при остром аппендиците:
— простая форма острого аппендицита;
— флегмонозная форма острого аппендицита;
— гангренозная форма острого аппендицита.
А) Простая форма острого аппендицита (при осмотре):
— червеобразный отросток чуть напряженный, серозная оболочка его гиперемирована, отечная;
— в полости отростка — серозная жидкость без запаха;
— микроскопически — отек слизистой оболочки отростка, местами эрозии.
Б) Флегмонозная форма острого аппендицита (при осмотре):
— червеобразный отросток утолщенный, напряженный, гиперемированной, покрытый фибрином;
— в полости отростка — навоз;
— в брюшной полости — мутный серозный или гнойный экссудат, брюшина местами тусклая;
— микроскопически — лейкоцитарная инфильтрация тканей отростка, местами — гнойная деструкция его стенки.
В) Гангренозная форма острого аппендицита (при осмотре):
— некроз участков стенки отростка, возможна перфорация его стенки;
— в просвете отростка — некротический детрит;
— в брюшной полости — гнойный или некротический содержание;
— микроскопически — тромбоз сосудов отростка, некротические изменения его стенки.
6. Клинические признаки острого аппендицита:
А) Жалобы:
а) боль в правой подвздошной области:
— постоянный;
— неинтенсивным;
— без иррадиации;
б) тошнота;
в) одноразовое рвота;
г) задержка дефекации.
Б) Анамнез заболевания:
а) острое начало заболевания;
б) боль возникает среди «полного здоровья»;
в) боль возникает без провоцирующих факторов;
г) боль в эпигастральной области, или «блуждающий» боль по всему животу и через 2-3 часа перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича).
В) Объективные признаки заболевания:
а) общие клинические признаки:
— общая слабость;
— субфебрильная температура тела (37,2-37,6 ° С);
— тахикардия;
— язык обложен, влажный, при развитии деструктивного процесса в червеобразном отростке — сухой.
б) местные клинические признаки:
• осмотр брюшной стенки:
— живот симметричный;
— брюшная стенка отстает в акте дыхания в правой подвздошной области;
• пальпация брюшной стенки:
— при поверхностной пальпации — напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области (рис. 3.1.5);
— при глубокой пальпации — усиление болезненности в правой подвздошной области;
• патогномоничные симптомы острого апены дициту:
— Ровзинга симптом — появление или усиление боли в правой подвздошной области в результате толкательных движений правой рукой хирурга пе дварительной брюшной стенки в проекции нисходящего отдела толстой кишки против часовой стрел ки и одновременного пережатия сигмовидной кишки левой рукой хирурга через переднюю брюшную стенку;
— Роздольского симптом — болезненность при пер сии передней брюшной стенки в правой подвздошной области;
— Ситковского симптом — появление или усиление боли в правой подвздошной дилянции при изменении положения больного — из положения лежа на спине в положение лежа на левом боку;
— Бартомье-Михельсона симптом — усиление боли при глубокой пальпации в правой здухвин ней области в положении больного на левом боку;
— Образцова симптом — усиление боли в пра ресниц подвздошной области при ее пальпации во время поднятия разогнутой в коленном суставе правой ноги;
— Яуре-Розанова симптом — усиление боли при надавливании в области треугольника Пти (признак ретроцекально расположенного воспаленного червеобразного отростка).
• Симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области:
— Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия в правой подвздошной области;
— Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.
7. Острый аппендицит у пожилых больных:
А) Особенности клинического течения острого аппендицита у пожилых больных:
— менее выраженный синдром боли;
— более выражены диспепсические расстройства;
— отсутствие температурной реакции;
— более выражены загальноинтоксикацийни симптомы (слабость, недомогание, снижение аппетита);
— менее выраженное напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области;
— отсутствие или нечеткость симптомов раздражения брюшины;
— менее выраженный лейкоцитоз при более выраженных изменениях в лейкоцитарной формуле со сдвигом ее влево.
Б) Особенности клинического течения острого аппендицита у пожилых больных обусловлены:
— возрастной гипореактивность организма;
— нарушением общего и регионарного кровообращения через склероз сосудов;
— снижением порога болевой чувствительности;
— снижением мышечного тонуса;
— изменением психоэмоциональных реакций.
В) Особенности клинического течения способствуют:
— развития деструктивных и осложненных форм острого аппендицита;
— позднем обращению за медицинской помощью;
— ошибкам в диагностике и поздний операции;
— увеличению количества послеоперационных осложнений;
— увеличению продолжительности пребывания больного в стационаре;
— увеличению процента летальности.
NB! Пожилые пациенты с болью в животе требуют повышенного внимания!
8. Острый аппендицит у детей
А) Особенности клинического течения острого аппендицита у детей
— более сильную боль в животе, не соответствует воспалительно-морфологическим изменениям в отростке;
— беспокойное поведение больного при осмотре;
— многократная рвота;
— многократные жидкий стул;
— высокая температура (38,5-39,5 o С);
— высокий лейкоцитоз;
— сопротивление учитывая, в связи с низкими сознательно-волевыми возможностями ребенка.
Б) Особенности клинического течения острого аппендицита у ребенка обусловлены:
— возрастной гиперреактивностью;
— небольшими размерами отростка и широким его устьем;
— невыразительностью пластических свойств брюшины, коротким большим сальником;
— повышенной психоэмоциональной возбужденностью.
NB! Обследование ребенка проводить в условиях обычного или медикаментозного сна, при пальпации брюшной стенки обращать внимание на положительные признаки «подтягивание правой ноги» и «отталкивания руки», на котором проводится обследование.
9. Острый аппендицит у беременных
А) Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных
— в первые 2-3 месяца беременности острый аппендицит протекает без каких-либо особенностей;
— редко наблюдается напряжение мышц брюшной стенки;
— редко оказываются патогномоничные симптомы острого аппендицита;
— при отсутствии выраженного лейкоцитоза является сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
— несоответствие отсутствии лейкоцитоза в крови с изменениями в моче (белок, лейкоциты).
Б) Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных обусловлены:
— изменением соматического, физиологического и гомеостатического статуса, вызванного беременностью;
— высоким расположением слепой кишки и червеобразного отростка;
— наличием сопутствующих заболеваний (диабет, нефропатия беременных и др.).
NB! При подозрении на острый аппендицит у беременных обязательный осмотр акушера-гинеколога и госпитализация в отделение патологии беременности для наблюдения и решения вопроса о тактике лечения.
10. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных.
Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.
Для подтверждения диагноза выполняется клиническое исследование крови и мочи, а при клинически сложных случаях выполняют рентгенографическое и сонографическое исследования, диагностическую лапароскопию (в первом триместре беременности).
11. Диагностическая программа у больных с подозрением на острый аппендицит:
А) Лабораторное обследование:
а) клинический анализ крови — наличие воспалительных изменений в крови, что проявляется лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Более выраженные изменения при деструктивных формах острого аппендицита;
б) клинический анализ мочи — при простой форме гост рого аппендицита изменений в моче нет, при деструк ных формах в моче может быть белок, цилиндры, а при ретроцекальном рас ние отростка — свежие эритроциты, что необходимо учитывать при прове дневные диф ренцийного диагноза.
Б) Дополнительные методы исследования (применяются при трудностях в диагностике):
а) обзорная рентгенография брюшной полости (для исключения или подтверждения непроходимости кишок, перфоративной язвы);
б) сонография (для оценки состояния желчного пузыря, органов малого таза у женщин, наличия жидкости в брюшной полости и состояния почек). У больных го стрий аппендицит сонографического картина предстает лена утолщением червеобразного отростка, наружу ностью жидкости в брюшной полости (рис. 3.1.6);
в) лапароскопия диагностическая (которая может, при под утверждении диагноза острого аппендицита, зав шиться эндоскопическим удалением червеобразного отростка).
12. Дифференциальная диагностика:
А) С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:
— острый холецистит;
— язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией.
Б) С неотложными гинекологических заболеваний ниями:
— разрыв кисты правого яичника;
— внематочная беременность;
— острый аднексит.
В) С неотложными урологическими заболеваниями:
— правосторонняя почечная колика.
Г) С терапевтическими заболеваниями:
— правосторонняя нижнедолевая пневмония;
— межреберная невралгия справа.
13. Осложнения острого аппендицита (обусловленные поздним обращением к врачу, ошибками в установлении диагноза и последующей за этим несвоевременной операции):
А) Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат с воспалительно измененных петель кишечника и прядок сальника, спаянных между собой и париетальной брюшиной, отделяющую зажженный червеобразный отросток и накопленный экссудат от свободной брюшной полости.
Б) Периапендикулярний абсцесс — отграничено скопление гноя вокруг червеобразного отростка.
В) Перитонит — воспаление брюшины вследствие деструкции червеобразного отростка или раскрытия в свободную брюшную полость периапендикулярного абсцесса.
Г) Пилефлебит — распространение микробной инфекции по венозной системе с червеобразного отростка в портальную систему и печень с образованием флебита и абсцессов печени.
14. Лечебная тактика у больных острый аппендицит:
А) Диагноз острого аппендицита установлен — выполняется экстренная операция.
Б) Диагноз острого аппендицита сомнителен:
— проводится динамическое наблюдение за больным в течение 4-6 часов (за этот период больной неоднократно осматривается врачом-хирургом, в динамике выполняют анализы, при необходимости, выполняют дополнительные инструментальные исследования и привлекают для консультации смежных специалистов);
— при подтверждении, в результате наблюдения, диагноза острый аппендицит — выполняется неотложная операция;
— если в процессе динамического наблюдения диагноз острого аппендицита не подтвержден, но и не исключен — вступает в действие правило Коупа — больной подлежит операции;
— если диагноз острого аппендицита исключено, то требуется уточнение причин болевого синдрома.
15. Подготовка к операции:
А) Бритье операционного поля.
Б) Опорожнения мочевого пузыря.
В) Премедикация.
Г) Промывание желудка (при планировании операции под наркозом).
16. Обезболивание при выполнении аппендэктомии (предпочтение следует отдавать общем обезболиванию) :
А) внутривенное обезболивание — используется чаще всего.
Б) эндотрахеальные обезболивания:
— у больных с избыточным весом;
— при перитоните;
— при подозрении на деструктивный аппендицит;
— у детей;
— у больных с нарушенной психикой;
— у беременных.
В) Местное обезболивание — новокаиновая инфильтрационная анестезия (при невозможности применять общее обезболивание).
17. Хирургические методы лечения острого аппендицита:
А) Аппендэктомия открытым методом (доступ в правой подвздошной области или нижне-срединная лапаротомия).
Б) Аппендэктомия видеолапароскопичним методом.
18. Клинико-статистическая классификация острого аппендицита:
К35 Острый аппендицит
Макет клинического диагноза: острый аппендицит {М х форма} {затруднен В х }
Морфологическая форма острого аппендицита:
М 1 — простой
М 2 — флегмонозный
М 3 — гангренозный
Осложнения:
В 1 — апендикулярний инфильтрат
В 2 — периапендикулярний абсцесс
В 3 — местный перитонит
В 4 — разлитой перитонит
В 5 — пилефлебит
19. Примеры формулировки клинического диагноза:
А) Острый аппендицит, простая форма.
Б) Острый аппендицит, флегмонозная форма.
В) Острый аппендицит, гангренозная форма, осложненный периапендикулярним абсцессом.
Г) Острый аппендицит, гангренозная форма, осложненный местным перитонитом.
Д) Острый аппендицит, апендикулярний инфильтрат.
20. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных:
А) При неосложненном течении послеоперационного периода швы снимают на 6-7 день после операции.
Б) Амбулаторное лечение после операции — 3-4 недели.
В) При профессиональной деятельности, связанной с тяжелым физическим трудом, через лечебно-контрольную комиссию (ВКК) ограничивают работоспособность на 6-8 недель, ограничение физических нагрузок — до 12 недель.