Медицина. Сестринское дело.

Анатомия и биомеханика позвоночника.
Остеопатические диагностика и лечение позвоночника ТМЭ.

Поясничный отдел

Как на подставке, опирается на крестец

Удерживает на себе вышерасположенные сегменты, включая плечевой пояс и голову

Самый подвижный и самый нагруженный отдел позвоночника

Адаптивные изменения возможны:

• при дисфункциях таза
• при разновеликости ног;
• при дисфункциях суставов нижних конечностей.

Пальпаторные ориентиры

L5 – находится на 45º вверх и кнутри от SIPS

L4 – на линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

L3 – центральный позвонок поясничного отдела с самыми длинными поперечными отростками; соответствует уровню пупочного кольца.

L2 – над L3 и на линии,соединяющей R11

L1 – на линии, соединяющей R12

(не у всех, т.к. 11 и 12 ребра

весьма подвижны)

Поперечные отростки позвонка находятся на одном уровне с его остистым отростком.

Строение типичного позвонка

Тело почкообразной формы вытянуто в ширину, ширина больше высоты. По краю – выраженное углубление.

Две высокие пластинки идут кзади и медиально, их плоскость скошена назад и латерально. Сзади сливаются, формируя массивный горизонтальный остистый отросток.

Поперечные отростки идут косо назад и латерально.

Верхний суставной отросток имеет плоскость косо назад и латерально, суставная поверхность – кзади и медиально.

Нижний суставной отросток направлен вниз и кнаружи, суставная поверхность – вперед и латерально.

Позвоночное отверстие – почти равносторонний треугольник

Каждый позвонок стабилизирует вышележащий латерально и сзади.

Мышцы поясницы

тораколюмбальный апоневроз (сразу под кожей) – соединительно-тканная часть m. latissimus dorsi:

начало: от остистых отростков нижних шести грудных, всех поясничных и крестцовых позвонков, поверхностной пластинки тораколюмбальной фасции, срединного крестцового гребня и латеральных углов IX-XII ребер;

прикрепление: к гребню малого бугорка плечевой кости.

иннервация: С4-C6

1. m. quadratus lumborum в пространстве между R12, подвздошной костью и поясничными позвонками тремя пучками:

1 пучок – вертикальный (iliocostalis)

2 пучок – costo—transversalis – от 12 ребра к поперечным отросткам L1-L4 и очень слабо к L5

3 пучок – iliotrasversalis – от гребня подвздошной кости к поперечным отросткам L1-L4 и очень слабо к L5

иннервация: D12, L1-L2

  NB!!! На уровне L5 мышечная фиксация выражена крайне незначительно и нет перекреста фасциальных волокон — это позволяет функционировать ему в качестве кардана.

1. serratus posterior inferior

начало: от поверхностного листка тораколюмбальной фасции, остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков

прикрепление: к задней поверхности нижних четырех ребер (R9-R12)

иннервация: Th11-Th12

Торако-абдоминальная диафрагма

куполом прикрепляется к 4 нижним ребрам (R9-R12), а ножками – к поясничным позвонкам (к L3- L4).

NB!!! Т.о., изменение подвижности 4 нижних ребер изменяет функцию купола диафрагмы с одной или с другой стороны. Через правый купол диафрагмы – воздействие на печень, через левый – на желудок.

Мышцы поясницы

Глубокий слой

1. m. erector spinae (три паравертебральных пучка):
2. m. iliocostalis – наиболее периферический пучок
3. m. longissimus – мышца имеет верхние пучки (выше L3 и до D1) и нижние пучки (ниже L3 и до гребней подвздошных костей). L3 – эпицентр, гравитационный позвонок, который (как и Д4 и С2) обязан находиться в равновесии во всех плоскостях.
4. m. multifidus (1) – ближе всего к линии остистых отростков и глубже, чем другие мышцы — единственная мышца, которая прикрепляется непосредственно к поясничным позвонкам, а не к тораколюмбальной фасции. Направление ее волокон почти вертикальное (в форме пирамиды), идет от задней поверхности крестца и поперечных отростков позвонков к остистым отросткам вышележащих позвонков.

Вертикальное расположение волокон m. multifidus соответствует   сагиттальному расположению суставных фасеток в поясничном   отделе.

Мышцы поясницы

NB!!!

Сухожильные пучки m.multifidus вплетаются в крестцово-бугорную связку и имеют продолжение на уровне седалищного бугра → травматизация (компрессия) седалищного бугра (например, при падении) вызовет реакцию m.multifidus, что приведет к фиксации тех или иных поясничных позвонков.

Поскольку мышца проходит через КПС, фиксация КПС и/или «сакроилеит» (на R-граммах) будут свидетельствовать о крайне плохой работе этой мышцы и часто о ее атрофии. Если КПС не функционирует – в 100% случаев есть проблема на уровне поясничного отдела позвоночника.

С возрастом m.multifidus склонна к атрофии и к жировой дегенерации (особенно у женщин).

К атрофии и дегенерации m.multifidus также приводит сколиоз поясничного отдела.

Соответствие анатомической структуры и функции

Поясница функционирует в сагиттальной плоскости (направление суставных фасеток). Как компенсация, есть немного латерофлексии и совсем немного ротации.

Единственная мышца, управляющая движением в этой плоскости на уровне поясницы – m. multifidus (осуществляет до 60% экстензии всего позвоночника)

В грудном отделе суставные фасетки меняют ориентацию, кроме флексии-экстензии появляется горизонтальная плоскость движения. Для контроля ротации выше L1 в глубоком мышечном слое начинают появляться косо расположенные волокна – m. semispinalis.(которые перебрасываются через несколько позвонков) и далее – горизонтально расположенные волокна у mm. rotatores.

Все глубокие мышцы стабилизируют позвоночник и выполняют роль постуральных датчиков.

Поверхностные мышцы – полисегментарные, они в большей степени двигательные (стато-динамические).

M.multifidus — единственная мышца, которая в одинаковой степени выполняет роль постуральной тонической стабилизирующей мышцы и фазической полисегментарной мышцы-экстензора.

M.iliopsoas — связывает поясничные позвонки и подвздошные кости с нижними конечностями.

1. M. psoas major идет от тел и поперечных отростков D12 и всех поясничных позвонков (меньше всего на L5) – вместе с волокнами m.iliacus к малому вертелу бедренной кости.

Иннервация: L1-L4.

Мышца является флексором поясничного отдела, выполняет локомоторную фазическую, а также постуральную функцию.

Мышцы живота – мышцы, осуществляющие активные движения флексии, ротации; комбинированные движения

1. obliqus abdominis internus,
2. obliqus abdominis externus,
3. transversus abdominis,
4. rectus abdominis

Чем более высок тонус косых мышц живота (особенно внутренней косой мышцы), тем более тонка талия.

Поясничный изгиб

До 13 мес.жизни – кифотическое положение

С 3-х летнего возраста – начало лордозирования

К 8-ми годам явный поясничный лордоз

К 10 годам – окончательная форма поясничного лордоза.

Объем сгибания и разгибания в пояснице

Объем бокового наклона в пояснице

Объем ротации в пояснице

Подвздошно-поясничные связки

Верхний пучок (1)

От вершины поперечного отростка L4 вниз, латерально, назад к подвздошному гребню.

Напрягается при сгибании, расслабляется при разгибании

Нижний пучок (2)

От поперечного отростка L5 латерально, вниз к подвздошному гребню

Подвздошный пучок (2)

Крестцовый пучок (3)

Напрягается при разгибании, расслабляется при сгибании

Связки поясницы

Передняя продольная связка. Крепко фиксирована на телах позвонков и сращена с дисками.

Основной тормоз экстензии

Задняя продольная связка. Зубчатая – сращена с дисками и перекрывает тела позвонков. Связка более рыхлая и механически слабая. В ней есть много пространства, через которое к позвонкам подходят сосуды.

Функция защиты МПД

Желтая связка. Разделена дужками позвонков

Основной тормоз флексии

Межостистая связка.

Тормоз флексии

Надостистая связка.

Тормоз флексии

Физиология движения
Флексия

Всегда начинается сверху вниз

Остистые отростки расходятся

Увеличиваются межостистые промежутки

Сближаются тела позвонков

Пульпозное ядро имеет тенденцию к смещению кзади.

суставные фасетки вышележащих позвонков скользят вверх и кпереди, обнажая и раскрывая суставные фасетки нижележащих позвонков.

В норме скольжение справа и слева происходит равномерно и симметрично — поперечные отростки при флексии не меняют своего положения.

Если во время флексии возникает торможение одной из фасеток (вследствие фиксации) — поперечные отростки при флексии будут находиться на разном уровне, причем ниже расположен будет поперечный тросток на стороне фиксации – формируется состояние латерофлексии и гомолатеральной ротации.

крестец при флексии старается занять вертикальное положение и следует цефалически.

Физиология движения
Экстензия

Всегда начинается снизу вверх

Остистые отростки сближаются

Уменьшаются межостистые промежутки

Тела позвонков расходятся

Пульпозное ядро диска имеет тенденцию смещаться вперед

Суставные фасетки вышележащих позвонков скользят кзади и книзу по нижележащим фасеткам;

В норме скольжение равномерное, поперечные отростки остаются на одном уровне;

При фиксации одной из фасеток формируется — латерофлексия и гомолатеральная ротация вышележащего позвонка (поперечный отросток выше на стороне фиксации)

ОГРАНИЧЕНА: натяжением передней продольной связки, контактом остистых отростков, натяжением крестцово-подвздошных связок.

Крестец при экстензии стремится к горизонтализации и следует каудально.

Физиология движения
Латерофлексия

(латерофлексия вправо)

Сближаются суставные фасетки справа;

сближаются поперечные отростки справа;

сближаются тела позвонков

суживается диаметр соединительного отверстия (возможность корешкового конфликта)

пульпозное ядро смещается в сторону выпуклости

ОГРАНИЧЕНИЕ: контактом суставных отростков, мягкими тканями на стороне выпуклости (межпоперечные, подвздошно-поясничные связки)

Физиология движения
Ротация

(ротация влево)

на стороне ротации покрытие фасеток, справа – раскрытие.

ОГРАНИЧЕНИЕ:

межпоперечными,

межостистыми и

надостистыми связками,

подвздошно-поясничными и

подвздошно-крестцовыми связками; а также

МПД (центральными волокнами)

Если поясница находится в нейтральном положении (не флексии и не экстензии), ее латерофлексия вызывает ротацию тел позвонков в противоположную сторону:

Это обусловлено:

морфологией позвонков (суставные фасетки располагаются кзади от тела позвонка),

m.iliopsoas при сокращении также будет производить ротацию тел позвонков в противоположную от латерофлексии сторону.

С позиции описанной биомеханики таз ведет себя как VI поясничный позвонок. Т.е. при латерофлексии из нейтрального положения влево, таз в норме ротируется вправо и наоборот:

В положении сидя таз ротируется в ту же сторону, в которую осуществляется латерофлексия:

ТЕСТ ЛАТЕРОФЛЕКСИИ
(В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ)

ИПП: без обуви располагает стопы по ширине таза в нейтральном для себя положении

ИПВ: стоит или сидит за пациентом, обхватывая его тазовые кости, широко расставив пальцы.

Просим пациента производить латерофлексию строго во фронтальной плоскости, скользя пальцами по боковой поверхности бедра.

Оценка:

Ротационное движение таза должно быть гетеролатерально.

Ротация таза в сторону латерофлексии поясницы свидетельствует о дисфункции поясничного отдела позвоночника.

ТЕСТ ЛАТЕРОФЛЕКСИИ
(В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ)

ИПП: сидя на стуле, стопы контактируют с полом.

ИПВ: располагается за пациентом, обхватывая его подвздошные кости, широко расставив пальцы.

Просим пациента производить латерофлексию строго во фронтальной плоскости.

Оценка:

Ротационное движение таза должно быть гомолатерально латерофлексии.

ТЕСТ СПЛЕТНИЦЫ
(КУМУШКИ)

ИПП: стоя спиной к врачу, стопы на ширине таза.

ИПВ: располагает свои пальцы на гребнях подвздошных костей;

Просим пациента расслабить одну ногу (не отрывая стопы, согнуть колено) и «свесить» с этой стороны таз.

Повторяем то же с другой стороны

Оценка:

Отмечаем, на сколько свободно опускается неопорная половина таза и формируется латерофлексионная дуга в пояснице

Отмечаем плавность дуги латерофлексии.

ТЕСТ ЦАПЛИ

ИПП: стоя спиной к врачу.

ИПВ: присев за спиной пациента, врач располагает свои пальцы на гребнях подвздошных костей (1-е пальцы под SIPS). Просит пациента поочередно поднять правое и левое колено, согнув бедро на 90º.

Оценка:

При поднятии правого колена, вес тела переносится влево и замыкается левый КПС; в норме правая SIPS должна опуститься, если нет напряжения связочного аппарата (пояснично-подвздошной и пояснично-крестцовой связок) и проблемы со стороны суставных фасеток поясничного отдела — в первую очередь L4-L5 и L5-S1 .

Если SIPS не опускается, а поднимается — с этой стороны имеется какая-либо проблема (связочная, мышечная или суставная).

Алгоритм исследования

Тест латерофлексии стоя:

Оценка глубину, плавность и симметричность дуги;

Оценка наличия противоротации таза при латерофлексии;

Тест латерофлексии сидя (на ротацию таза)

Оценка наличия одноименной ротации таза при латерофлексии

Тест «СПЛЕТНИЦЫ»

Оценка степени легкости опускания таза и гармоничности поясничной дуги

Тест «ЦАПЛИ»

Оценка степени опускания таза

ДИНАМИЧЕСКИЕ ПАЛЬПАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Динамические тесты в положении сидя.

На общую флексию и экстензию поясничного отдела

На флексию, экстензию, ротацию и латерофлексию по сегментам.

На латерофлексию

На ротацию

Динамические тесты в положении лежа на боку

На флексию

На экстензию

На латерофлексию

На ротацию

Нейтральное физиологическое положение позвоночника

Нейтральное положение позвоночника определяется свободным положением суставных апофизов (не в контакте и не в расхождении).

Для поясничного и шейного отделов позвоночника нейтральным является положение лордоза.

Для грудного отдела — положение кифоза

Законы Фрайета (Fryette)

1-й закон

В физиологическом нейтральном положении суставных фасеток латерофлексия вызывает ротацию тел позвонков в противоположную сторону

Латерофлексия предшествует ротации.

Законы Фрайета (Fryette)

Логика движения по 1-му закону описывается правилом «N.S.R.»:

N – нейтральное положение;

S – site banding (латерофлексия);

R — ротация

Два варианта:

—   N Sп Rл — «NSR вправо»

—   N Sл Rп — «NSR влево»

(условно NSR определяется стороной латерофлексии)

Законы Фрайета (Fryette)

ДИСФУНКЦИЯ NSR

(дисфункция II степени)

всегда вторична, поскольку является адаптацией к чему-либо.

проявляется всегда в нейтральном положении

является полисегментарной – затрагивает группу ПДС (от трех и больше)

в формировании дисфункции участвуют полисегментарные фазические и тонико-фазические мышцы (быстро устают и быстро дают симптоматику)

один из позвонков в группе имеет наибольшую латерофлексию и, следовательно, наибольшую степень ротации — такой позвонок называется апекальным позвонком дуги NSR — он является ключевым, поскольку на нем будет осуществляться коррекция.

Признаки дисфункция NSR исчезают в положении флексии и экстензии.

Диагностический позиционный тест

ИПП: лежа на животе, стопы свешиваются за край стола, руки вдоль тела, голова в нейтральном положении с опорой на лоб или подбородок.

ИПВ: стоит сбоку от больного со стороны своего доминирующего глаза

Большими пальцами контактируем с поперечными отростками:

Поочередными легким давлением оцениваем подвижность позвонка каждого позвонка

Оцениваем положение поперечных отростков в горизонтальной плоскости (наличие вентрального или дорзальногое смещения); дорзальное смещение указывает на направление ротации.

Определяем группу (от трех и более!) позвонков в дисфункции; наиболее ротированный позвонок в группе – ключевой (апекальный).

NB!!! Ротация (дорзо-вентральное смещение поперечных отростков) уменьшается во флексии (поза «Магомеда») и в экстензии (поза «Сфинкса»).

NB!!! При большой гибкости – можно просить пациента приподняться не на локти, а на выпрямленные руки.

Диагноз (например):

NSлRп (влево) L4-D12 (L2)

NB!!! Поскольку NSR вторична и всегда является адаптацией на другое повреждение, необходимо проводить ее коррекцию, но затем всегда искать причину, вызвавшую NSR.

Если NSR не коррегируется и существует достаточно долгое время, она приводит к структурной дезорганизации ткани и фиксируется анатомически, становясь первичной дисфункцией

Коррекция дисфункции NSR

ИПП: лежа на боку на стороне выпуклости дуги NSR. Т/б и коленные суставы согнуты.

ИПП: стоит со стороны живота пациента.

Подготовка: опускаем свешенные за край стола голени больного до начала движения апекального позвонка дуги NSR.

Коррекция:

Больной осуществляет изометрическое сокращение против сопротивления врача, направляя голени к потолку в течение 3 сек. с силой 3-5 кг.

3 сек. отдых;

Опускаем голени больного до нового моторного барьера в делатерофлексии;

Повторяем 3-4 раза.

Просим пациента лечь на живот и проводим ретестирование.

NB!!! Если апекальный позвонок расположен низко (L4), коррекция проводится в положении полупрокубитус.

Законы Фрайета (Fryette)

2-й закон:

В положении контакта суставных фасеток (флексии или экстензии), чтобы вызвать латерофлексию позвоночника, тела позвонков должны осуществить ротацию в ту же сторону, что и будущая латерофлексия, т.е. к вогнутой стороне.

Ротация предшествует латерофлексии.

Если позвонок оказался зафиксированным с одной стороны в положении экстензии, то при его флексии одна (свободная) фасетка разойдется с нижележащей, а фиксированная – останется на том же месте, вызвав ротацию позвонка в свою сторону и туда же его латерофлексию.

Т.е. в положении экстензии патология не обнаруживается, но она манифестирует при флексии — экстензионная дисфункция:

Если позвонок фиксирован с одной стороны во флексии, то, при его экстензии, возникнет ротация и латерофлексия в противоположную от повреждения сторону.

В этом случае проблема будет выявляться только при экстензионном движении — флексионная дисфункция:

Дисфункции I степени

Экстензионная дисфункция

Е Rл Sл

Е Rп Sп

Причина – блок суставных фасеток со стороны постериоризированного поперечного отростка

Дисфункция проявляется или усиливается во флексии.

Флексионная дисфункция

F Rл Sл

F Rп Sп

Причина – блок суставных фасеток со стороны, противоположной постериоризированному поперечному отростку

Дисфункция проявляется или усиливается в экстензии.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

Глобально исследуем подвижность позвоночных сегментов

Найдя гипомобильный сегмент, проверяем положение поперечных отростков в нейтральном положении.

Если есть подозрение на несимметричное стояние отростков одного позвонка (т.е. его ротация), проверяем во флексии и в экстензии.

По поперечным отросткам:

Если в экстензии ротация исчезает, а во флексии усиливается, имеется ERS, проблема на стороне постериоризированого поперечного отростка (на стороне ротации).

Если во флексии ротация исчезает, а в экстензии усиливается, имеется FRS, проблема с противоположной стороны от постериоризированного отростка.

По остистым отросткам:

флексия идет хорошо (есть расхождение), а экстензия – нет (нет схождения) — имеет место флексионная дисфункция (F). И наоборот.

Коррекция ERS
ERS(лев.) L4/L5

ИПП: в положении полупрокубитус, дисфункциональной фасеткой кверху, т.е. на правом боку.

ИПВ: стоит со стороны живота пациента.

Подготовка.

Упираясь бедрами в колени больного, усиливая или уменьшая флексию, поясничного отдела, локализует пространство L4-L5.

Опускает левую руку больного вниз за край стола, замыкая верхние сегменты позвоночника.

Под контролем ПДС L4-L5 выводим голени больного за пределы стола, удерживая колени своим бедром.

Опускаем голени больного до начала движения L5, исключая движение L4.

Больной осуществляет изометрическое сокращение мышц, направляя голени к потолку в течение 3 сек. с силой 200 гр.

Опускаем голени, достигая нового моторного барьера – в делатерофлексии; поднимает бедра – в деротации; переводя бедра цефалически – в сгибание.

Повторить 2 раза и ретестировать.

Коррекция FRS
FRS(лев.) L4/L5

ИПП: в положении лежа на стороне постериоризованного (т.е. «здорового») поперечного отростка L4, т.е. на левом боку.

ИПП: стоит со стороны живота пациента.

Подготовка:

упираясь бедрами в колени больного, усиливая или уменьшая флексию, поясничного отдела, локализуем пространство L4-L5.

правую руку больного заводим за спину, замыкая верхние сегменты в правой ротации.

Под контролем ПДС L4-L5 выводим голени больного за пределы стола, удерживая колени своим бедром.

Поднимаем голени больного вверх до начала движения L5, исключая движение L4.

Больной осуществляет изометрическое сокращение мышц, направляя голени к полу в течение 3 сек. с силой 200 гр.

Поднимаем голени, достигая нового моторного барьера – в делатерофлексии; опускает бедра – в деротации; переводя бедра каудально – в разгибание.

Повторить 2 раза и ретестировать.

Связи поясничного отдела позвоночника с кишечником