Ведущие причины смерти у детей

(1-16 лет)

причины смертности у детейДиагнозы в 21752 случаев злокачественных заболеваний у детей по данным немецкого детского ракового регистра 1980-1995, Mainz

Лейкемии                                                7435                                      34,2%

Опухоли ЦНС                                         3608                                      16,6%

Лимфомы                                                2555                                      11,7%

Опухоли симпатической нервной системы 1649                               7,6%

Опухоли почек                                                      1397                      6,4%

Мягкотканные саркомы                                  1446                      6,6%

Рабдомиосаркома                                             840                      3,9%

Опухоли костей                                                    1088                      5,0%

Остеосаркома                                                       597                      2,7%

Саркома Юинга                                                    379                      1,7%

Опухоли из зародышевых клеток                               870                       4,0%

Гистиоцитоз Лангерганса                                 624                      2,9%

Злокачественные гистиоцитозы                 48                          0,2%

Ретинобластомы                                                 525                      2,4%

Опухоли печени                                                   230                      1,0%

Карциномы и другие эпителиальные
опухоли                                                                    200                      0,9%

Трудности диагностики опухолей у детей на ранних стадиях связаны (Солидные опухоли у детей):

  • Отсутствие онкологической настороженности и специальных знаний врачей.
  • Симптомы и признаки опухолевых заболеваний обычно неспецифичны и могут имитировать другие наиболее часто встречающиеся детские заболевания.
  • Редкие заболевания у детей
  • Клиника определяется как локализацией опухоли, так и её биологическими свойствами
  • Основная проблема — понять, что речь идёт об объёмном процессе
  • Центральный момент диагностики — морфологическое исследование

Эпидемиология онкогематологических заболеваний (ОГЗ)

  • Общая заболеваемость: у детей составляет 1-2 случая на 10. 000 детей, у взрослых этот показатель в десятки раз выше.
  • У взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов,
  • для детей большее значение имеют генетические факторы.

Солидные опухоли у детей: общие данные (Mainz, 1996)

Стандартизированная частота:

         31/1 миллион детей в год

Кумулятивная заболеваемость у детей в возрасте

0-15 лет:   1770-1965/1 миллион

             или

   0,2% всех детей в возрасте от 0 до 15 лет заболевают

             или
1 из 500 детей страдает злокачественным заболеванием

Возрастная зависимость как правило имеет место, но различна при разных заболеваниях

Классификация ОГЗ:

Выделяют три большие группы опухолей, встречающихся у детей:

  • Эмбриональные опухоли
  • Ювенильные опухоли
  • Опухоли взрослого типа

Эмбриональные опухоли

возникают вследствие перерождения или ошибочного развития зародышевых клеток.

К ним относятся:

  • PNET (опухоли из нейроэктодермы);
  • гепатобластома;
  • герминогенные опухоли;
  • медуллобластома;
  • нейробластома;
  • нефробластома;
  • рабдомиосаркома;
  • ретинобластома.

Ювенильные опухоли

возникают вследствие малигнизации зрелых тканей.

К ним относятся:

  • астроцитома;
  • лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина);
  • неходжскинские лимфомы;
  • остеогенная саркома;
  • синовиальноклеточная карцинома.

Опухоли взрослого типа

у детей встречаются редко.

К ним относятся:

  • гепатоцеллюлярная карцинома,
  • назофаренгиальная карцинома,
  • светлоклеточный рак кожи,
  • шваннома и некоторые другие.

Наследственные заболевания, предрасположенные к ОГЗ

Заболевания Наследственность Опухоль
Факоматозы:

·         Нейрофиброматоз

·         Бугорчатый склероз

·         Невусный базальноклеточный карцинаматозный синдром

Аутосомно-доминантный тип ОГМ,

саркома,

ОЛ

базальноклеточная карцинома

Метаболические заболевания:

·         Болезни накопления IV типа

·         Наследственная тирозинемия

·         Галактоземия

·         Гиперметионинемия

·         Дефицит альфа-1- антитрипсина

Аутосомно-рециссивный Гепатома

гепатобастома

ПИД:

  • Агаммаглобулинемия Брутона
  • Тяжелый комбинированный ИДС
  • Синдром Вискотта-Олдрича ОВИН
  • Дефицит IgA
Сцепленны с полом

?

АД

Лейкозы,

ОГМ

Заболевания нестабильности хромосом или повреждения ДНК:

Пигментная ксеродерма

Атаксичекая телеангиоэктазия

Синдром Блума

Анемия Фанкони

Аутосомно-рецисивный Рак кожи, меланома

ОГМ,

яичников,

ОЛ, ЖКТ, гепатома

Распределение детского рака в зависимости от возраста

опухоль н/р и до 1 года 1-3 года 3-11 лет 12-21 год
лейкозы Врожденные ОЛЛ;

ОМЛ

Ювенильный ХММЛ

ОЛЛ

ОМЛ

Ювенильный ХММЛ

ОЛЛ

ОМЛ

ОМЛ

ОЛЛ

лимфома Очень редко лимфобластные Лимфобластные

Зрелые

Лимфобластные

Зрелые

ЛГМ

Опухоли ЦНС Медулобластома

Эпендимома

Астроцитома

Опухоли сосудистого сплентения

Медулобластома

Эпендимома

Астроцитма

Опухоли сосудистого сплентения

Мозжечковая астроцитома

Медулобластома

Астроцитома

Эпендимома

краниофарингиома

Мозжечковая астроцитома

Астроцитома

Краниофарингиома

Медулобластома

Голова и шея Ретинобластома

Нейробластома

РМС

Множественный эндокрин-ный тумор

Ретинобластома

Нейробластома

РМС

РМС

лимфома

РМС

Лимфома

Грудная клетка Нейробластома

тератома

Нейробластома

тератома

Нейробластома

Лимфома

РМС

Лимфома

Саркома Юинга

РМС

Брюшная полость Нейробластома

Мезобласти-ческая

нефрома

Гепатобластма

ОВ >6м

Нейробластома

ОВ

Гепатобластома

Нейробластома

ОВ

Лимфома

гепатома

Лимфома

ГЦК

РМС

гонады Опухоль эндодермального синуса

Тератома

Ботриоидная саркома

нейробластома

РМС

Опухоль эндодермального синуса

Светлоклеточный рак почки

РМС РМС

Дисгерминома

Тератокарцинома, тератома

Эмбриональная карцинома яичек и яичников

конечности Фибросар-кома Фибросаркома

РМС

РМС

Саркома Юинга

Остеосаркома

РМС

Саркома Юинга

 Ранняя симптоматика ОГЗ

Основная жалоба Предполагаемая злокачественная опухоль
1. Хроническое истечение(дренирова-ние) из уха 1. Рабдомиосаркома;

Лангергансоклеточный гистиоцитоз

2. Периодическая лихорадка с костной болью 2. Саркома Юинга;

Лейкемия

3. Головная боль и рвота по утрам 3. Опухоль мозга
4. Лимфаденопатия в области шеи, рефрактерная к   антибиотикотерапии 4. Лимфогранулематоз;

Неходжскинская лимфома

5. «Белая точка» на глазном яблоке 5. Ретинобластома
6. Птоз 6.Лейкемия; нейробластома; гистиоцитоз; рабдомиосаркома
7. Отек лица и шеи 7.Неходжскинская лимфома; лейкемия.
8. Объемное образование в брюшной полости 8. Опухоль Вильмса; нейробластома; гепатобластома
9. Бледность кожных покровов и утомляемость 9. Лейкемия, лимфома
10. Боль в костях 10. Лейкемия; Саркома Юинга; нейробластома; остеосаркома
11. Прихрамывание 11. Остеосаркома и другие костные опухоли
12. Кровотечение из половых путей 12. Герминоклеточные опухоли; рабдомиосаркома
13. Потеря веса 13. Лимфогранулематоз

 Дифференциальная диагностика

Симптомы Незлокачественные заболевания Злокачественные заболевания
Головная боль и рвота по утрам Мигрень, синуситы Опухоли мозга
Лимфаденопатия Инфекция Лимфома
Боль в костях Инфекция, травма Опухоли костей
Объемное образование в брюшной полости Инфекция, киста Опухоль Вильмса
Объемное образование в средостении Инфекция, киста Лимфома

 

Панцитопения

кровотечение

Инфекция

Коагулопатия;

тромбоцитопения

Лейкемия

Лейкемия

 

Необычные симптомы у детей с подозрением на ОГЗ

ОЛЛ Гиперкальциемия, гипогликемия

циклическая иейтропения, эозинофилия, апластическая анемия,

образования в легком,   ревматоидный артрит, вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром,

узлы в коже, перикардит

ОМЛ Миелофиброз, образование в средостении, образование в области яичников,

перикардит, хлорома

Болезнь Ходжкина Нефротический синдром, дерматомиозит,

кожный зуд

Гермиклеточные опухоли Parinaud синдром (невозможность направить   взгляд вверх и   синдром «заходящего солнца»)
Тимома, опухоли ЦНС Miasthenia gravis
Опухоль Вильмса Гипогликемия,

тромбоз нижней половой вены,

анемия

Гепатома/

гепатоцелюллярная карцинома

Эритроцитоз,

тромбоцитоз,

тромбоз нижней полой вены

Саркома Юинга Синдром верхней полой вены, воспалительный синдром
Рабдомиосаркома Перикардид,

пульмонарные/бронхиальные кисты.

 Ранние симптомы при развитии опухолей головного мозга (ОГМ)

Клинические симптомы разнообразны и зависят от возраста, локализации и темпов роста опухоли

Продолжительность до постановки диагноза 4-6 месяцев

Основные симптомы:

Повышение внутричерепного давления (обструкция СМЖ)

классическая триада:

  • утренняя головная боль
  • тошнота, рвота
  • сонливость

Неврологический дефицит инфратенториальные опухоли (ствол мозга и мозжечок)

  • нарушение координации и походки
  • паралич черепных нервов (V, VII, IX пара)

супратенториальные опухоли

  • судороги
  • эндокринные нарушения (гипоталамический синдром)
  • нарушение зрения

диплопия (VI пара) — у маленьких детей

(проявляться частым миганием и стробизмом),

Parinaud синдром (невозможность направить

взгляд вверх и синдром «заходящего солнца»).

Признаки и симптомы опухолей мозга у детей 0-3 года

  • Новый эпизод судорог, не связанный с лихорадкой
  • Эпизоды ’’ пристального взгляда’’, прекращения нормальной активности, автоматических движений
  • Прогрессирующая слабость или нарушение координации, косоглазие
  • Персистирующая и прогрессирующая рвота без видимой причины
  • Преждевременное половое развитие или другие признаки эндокринологической дисфункции, в том числе задержка роста
  • раздражительность, анорексия,
  • задержка развития
  • увеличение размеров черепа

Диагностические мероприятия

Компьютерная томография с контрастом и без позволяет выявить до 95% всех опухолей.

предпочтительнее МРТ:

  • исследование у нестабильных пациентов

МРТ

  • Нет воздействия ионизирующего излучения (особенно важно при многократных исследованиях и наблюдении пациента).
  • Более высокая чувствительность (особенно ЗЧЯ и височная зона (могут скрываться костными артефактами на КТ)).
  • Возможность изображения в нескольких плоскостях (особенно важно для планирования нейрохирургического вмешательства).

Спинальные опухоли у детей и подростков

  • могут возникать в любом месте
  • симптомы сдавления спинного мозга
  • Жалобы: на боли в спине —   особенно если боль усиливается в лежачем положении и уменьшается в сидячем.
  • спазм мышц параспинальной области;
  • деформация осанки (прогрессирующий сколиоз);
  • сопротивление при сгибании туловища;
  • нарушение походки;
  • слабость, вялость или спастика;
  • изменения рефлексов (снижение в руках и повышение в ногах);
  • нарушение чувствительности ниже уровня поражения ( в 30%);
  • симптом Бабинского;
  • нарушение функции тазовых органов;
  • нистагм (поражение шейного отдела);

Боль в костях и суставах

Персистирующая костная боль или арталгия, особенно в ассоциации с мягкотканными образованиями, отеком или ограничением двигательных функций, необходимо срочно выполнить радиографическое исследование.

  • Остеосаркома — 79 %
  • Саркома Юинга — 89 %
  • Лейкозы — 33 %

Остеосаркома

  • Высокозлокачественная опухоль костей у детей, продуцирующая опухолевый остеоид
  • Составляет 3% от всех злокачественных заболеваний у детей, частота — 0,3 на 100000 детей и подростков <21. Типичный возраст – 2-ое десятилетие жизни
  • Точечные мутации гена p53 или гена ретинобластомы Rb1 в 60% случаев
  • Самая частая вторичная опухоль
  • Чётко верифицирован экзогенный фактор: облучение
  • Выживаемость без химиотерапии 10%

Остеосаркома: рентгенологическая картина

  • Поражение коркового и мозгового вещества
  • нарушение непрерывности кортекса
  • “Sunburst”- феномен
  • Треугольник Кодмэна
  • чередование остеосклеротических и остеолитических зон

Клинико-рентгенологическая картина саркомы Юинга

  • Анамнез: 6-8-12 месяцев
  • Перемежающиеся боли
  • Локальный отёк
  • Реже – лихорадка, потеря веса, ­СОЭ
  • Рентгенологически:
  • Литические изменения кости
  • Периостальное склерозирование
  • Периостальное и ламинарное костеобразование: «симптом репчатого лука»

Саркома Юинга правой подвздошной кости у 8-летнего мальчика

  • Кости таза и нижних конечностей поражаются в 2/3 случаев
  • Клинически боль и локальный отёк
  • При этой локализации – поздняя диагностика и длительный анамнез наиболее типичны

Саркома Юинга: метастазы в лёгкие

У 25% пациентов в момент инициальной диагностики имеются метастазы

Типичные места метастазирования:

  • Лёгкие
  • Кости
  • Костный мозг

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Анамнез заболевания: в марте 2008г. появились боли в левом плече, вначале не постоянные, не интенсивные. В мае была травма, боли усилились, появилась припухлость.

13.05.2008 – осмотр травматолога, R-графия. Заключение: перелом.

Лечение: гипсовая лангета на 3 недели. После снятия гипса – припухлость плеча значительно увеличилась.

Назначены физиолечение на 10 дней. Результат — боли усилились.



Обследование в Гомельском ОКОД 14.07-18.07.2008. Выполнены:

R-графия левой плечевой кости,

КТ орг.гр.клетки,

пункционная биопсия опухоли, сцинтиграфия костей скелета

Диагноз: Остеосаркома в\3 левой плечевой кости со вторичными изменениями в легких, T2N0M1, IV стадия. 18.07.2008-выдвно направление в РНПЦДОГ.



22.07.2008г. поступила в РНПЦДОГ. Пациентке проведена комплексная терапия:

11 блоков ХТ,

3.03.2009-резекция левой плечевой кости + эндопротезирование,

9.04.2009-торакотомия справа, удаление mts в легком

интерферонотерапия («пегасис»).

вывод: причина запущенной формы – ошибка в рентгенологической диагностике (Рогачевская ЦРБ)

 

И.М., 14 лет. Диагноз: C 40.0 Остеогенная саркома в/3 левой плечевой кости с множественными mts в легкие. T2N0M1, IV стадия. (4)

Г.К., 12 лет, Диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные метастазы в оба легкие и костный мозг. T2N0M1, IV стадия.

Анамнез заболевания:

в ноябре 2008г. после травмы левой ноги появились боли в области левого коленного сустава.

10.11.2008г. — осмотр травматолога ЦРБ, диагноз: ушиб.

Лечение: нестероидные противовоспалительные препараты и сухое тепло на место ушиба.

Г.К., 12 лет, Диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные метастазы в оба легкие и костный мозг. T2N0M1, IV стадия.

Повторный осмотр травматолога 14.11.2008г., выполнена R-графия левого коленного сустава — патологии не выявлено.

Диагноз – тот же. К лечению добавлены физиотерапевтические процедуры, гипсовая лангета.

На фоне лечения боли в левой ноге усиливались.

6.01.2009г. — снова консультация травматолога ЦРБ, с повторной R-графия сустава.

Заключение рентгенолога: контрактура левого коленного сустава. Выдано направление к областному специалисту.

В Гомельской ОКБ, при R-исследовании, выявлена опухоль левого бедра.

Г.К., 12 лет, Диагноз: Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные метастазы в оба легкие и костный мозг. T2N0M1, IV стадия.

Поступление в ГУ РНПЦДОГ — 21.01.2009г.                                                         Обнаружены множественные mts в легкие и поражение КМ

Лечение: 5 блоков ПХТ +высокодозный МТХ

ампутация левой конечности.

27.07.2009г.- прогрессирование опухоли с метастазами в головной мозг,

Переведен на паллиативную терапию под наблюдение «Хосписа».

Умер 5.08.2009г от прогрессирования опухоли.

Г. К., 12 лет, Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные mts в оба легкие и КМ. T2N0M1, IV стадия.

Г. К., 12 лет, Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные mts в оба легкие и КМ. T2N0M1, IV стадия.

Г. К., 12 лет, Остеосаркома левой бедренной кости с переходом на коленный сустав, множественные mts в оба легкие и КМ. T2N0M1, IV стадия

Скрининговое обследование при подозрении на объемное образование в брюшной полости

  • возраст больного
  • физикальный осмотр:

— релаксация, клизма,

-катетеризация мочевого пузыря,

-ректальное исследование,

У здоровых детей может пальпироваться:

  • край печени и селезёнки
  • почки
  • переполненный мочевой пузырь
  • аорта
  • сигмовидная кишка
  • фекалии
  • позвоночник

девочек-подростков — осмотр гинеколога,

но у маленьких детей бимануальная пальпация живота и per rectum — предпочтительней

исследования должны проводиться опытными докторами

Размер, подвижность и консистенция — мало информативны для определения природы образования

УЗИ-исследование

КТ-исследование, радиографическое исследование

урография

Нейробластомы

Нейробластомы – опухолевые массы, расположенные вдоль симпатических нервных стволов.

В 75 % случаев нейробластомы представлены бессимптомными опухолями брюшной полости с метастазами.

  1. Выявляются при дородовой ультразвуковой диагностике.
  • Имеют благоприятное течение
  • Лечатся хирургически, особенно при наличии нескольких благоприятных прогностических факторов.
  1. В 7 из 10 случаев нейробластома на момент диагностики уже имеет метастазы.
  2. У многих детей опухолевые массы в брюшной полости не пальпируются, только у 50 % повышен уровень катехоламинов в моче.

Ранние симптомы Нейробластомы

Симптомы, несвязанные с ростом опухоли

  • хроническая диаррея
  • опсомиоклонус (симптом танцующих глаз)
  • эритроциты типа зубчатого колеса
  • задержка роста и развития
  • синдром Кушинга
  • псевдомышечная дистрофия
  • застойная сердечная недостаточность
  • застольные ругательства

Редкие симптомы, связанные непоспедственно с ростом опухоли

  • синдром Горнера
  • синдром верхней полой вены
  • гидроцефалия (вовлечение мозговых оболочек,кавернозных синусов)
  • слепота
  • подкожные узлы
  • лейкемические реакции
  • Miasthenia gravis
  • гетерохромия

Ранние неспецифические системные проявления нейробластом

  • летаргия,
  • анорексия,
  • бледность кожных покровов,
  • снижение веса,
  • боли в животе,
  • слабость
  • раздражительность.

Диагностика нейробластомы

Онкомаркеры — нейронспецифическая энолаза

  • Биохимическое исследование: ферритин плазмы, лактатдегидрогеназа,
  • КТ-исследование и УЗИ-исследование
  • Сканирование с 99 Тс при поражениях костей
  • Молекулярно-биологические и цитогенетические исследования — Плоидность ДНК, N-myc антиген амплификация (количество копий) и цитогенетическое исследование мазков
  • МРТ с трехмерными измерениями, метайодобензилгуанидином (MIBG)-сканирование

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

С. К., 3 месяца. Нейробластома правого надпочечника с mts в правую и левую доли печени. T2N0M1, IV стадия.

Анамнез заболевания:

Жалоб не было. 17.12.2008 при проф.осмотре участковым педиатром выявлена опухоль в правом подреберье.

Гомельской ОКБ, отд. детской хирургии 17.12 — 18.12.2008:

УЗИ — опухоль у верхнего полюса правой почки 10 х 6 см.

С. К., 3 месяца. Нейробластома правого надпочечника с mts в правую и левую доли печени. T2N0M1, IV стадия.

ГУ РНПЦДОГ — поступил 22.12.2008.

Лечение оперативное: 29.12.2008 — лапаротомия, удаление опухоли забрюшинного пространства.                                 Морфологическое заключение: дифференцирующаяся нейробластома.                                           В настоящее время пациент находится на диспансерном учете в консультативно-поликлиническом отд. ГУ РНПЦДОГ.                                    На 12.05.2012 – без признаков прогрессирования.

С. К., 3 месяца. Нейробластома правого надпочечника с mts в правую и левую доли печени. T2N0M1, IV стадия.

Случай рассмотрен на заседании экспертной комиссии УЗ «Речицкая ЦРБ».

Вывод: причина запущенной формы – скрытое течение

С. К., 3 месяца. Нейробластома правого надпочечника с mts в правую и левую доли печени. T2N0M1, IV стадия.

Р.Н., возраст — 1 месяц. Диагноз: Нейробластома забрюшинного пространства справа с mts в забрюшинные л\узлы, печень, кожу брюшной и грудной стенки, поражение КМ T3N1M1, IV стадия.

Анамнез заболевания:

после рождения сохранялась гипербилирубинемия

при УЗИ исследовании в Минском областном роддоме выявлена опухоль правого надпочечника.

В ГУ РНПЦДОГ пациент был переведен 8.01.2009,

Несмотря на проводимую полихимиотерапию, опухоль прогрессировала и 15.02.2009г. наступила смерть от полиорганной недостаточности.

Вывод: диагноз выставлен своевременно, ошибок в диагностике не было.

 

Р.Н.,1 месяц. Нейробластома забрюшинного пространства справа с mts в забрюшинные л\у, печень, кожу брюшной и грудной стенки, КМ T3N1M1, IV стадия.

Ш.Д., 7 лет, Нейробластома забрюшинного пространства слева с поражением л/узлов у ворот левой почки, п\аортальных, п\кавальных, КМ, мыщелков обеих бедренных костей. VI ребра справа и правой плечевой кости, T3N1M1, IV ст.

Первые симптомы заболевания (боли в животе) появились в январе 2009г.

Госпитализации: 13.01-14.01.09 — хирургическое отделение Солигорской ЦРБ. 16.01 — 27.01.2009г — детское отделение и Солигорской ЦРБ.

28.01.2009 – Минская областная клиническая больница.

Выставляемые диагнозы: ОРВИ, токсический синдром, мезоденит, ДЖВП, глистная инвазия (клинически).

При этом, в общ. ан. крови: СОЭ-54мм\ч

Проводимая терапия: антибактериальная терапия, противоглистные препараты, физиотерапевтические процедуры (соллюкс на обл. живота электрофорез магнезии на обл. правого подреберья).

Обследования:

УЗИ ОБП (Солигорская ЦРБ) 19.01.2009г. заключение:пиеклоэктазия справа, ДЖВП.

УЗИ ОБП (Солигорская ЦРБ) 27.01.2009г. выявлена опухоль 59 х 47 х 54 мм.

Повторно УЗИ ОБП (Минская ОДКБ) — 28.01.2009г. Диагноз –тот же.

Поступление в ГУ РНПЦДОГ

Проведена полихимиотерапия по протоколу.

Выполнена ауто-ТГСК.

Вывод: в данном случае причиной запущенности рака можно считать скрытое течение, но также были допущены ошибки в УЗИ диагностике (Солигорская ЦРБ).

Ш.Д., 7 лет.
Нейробластома забрюшинного пространства слева с поражением л/узлов у ворот левой почки, п\аортальных, п\кавальных, КМ, обеих бедренных костей.
VI ребра справа и правой плечевой кости, T3N1M1, IV ст.

М. М., 1 год. Гепатобластома правой и левой долей печени с множествен-ными метастазами в оба легкие. T3N0M1, IV стадия.

В июне 2008г — снижение аппетита, вялость, снижение гемоглобина в анализах крови.

Амбулаторный этап:

наблюдалась уч. педиатром с диагнозом: ЖДА.

Лечение: препараты железа.

В январе 2009 — перенесла ОРВИ.

С февраля в общем анализе крови: Нв, СОЭ.

Состояние ухудшалось: нарастала слабость, вялость, стала плохо набирать вес.

В мае: Нв-107г\л, СОЭ — 32мм\ч.

По настоянию матери — направлен на консультацию к гематологу. 28.05.2009г.- осмотрен гематологом,

Впервые ребенку выполнена пальпация живота, выявлена гепатомегалия (+ 5 см).

М. М., 1 год. Гепатобластома правой и левой долей печени с множественными метастазами в оба легкие. T3N0M1, IV стадия.

Стационарный этап:

с 29.05 по 2.06.2009 – обследование в Витебской ДОКБ.

Впервые выполнено УЗИ. ОБП. Заключение: объемное образование правой доли печени 105 х 69 мм, поражение левой доли.

Поступление в В ГУ РНПЦДОГ, выявлены множественные метастазы в легкие.

Проведено 5 блоков ПХТ и резекция доли печени с опухолью.

М. М., 1 год. Гепатобластома правой и левой долей печени с множественными метастазами в оба легкие. T3N0M1, IV стадия.

Вывод: Причина запущенной формы рака — ошибка в клинической диагностике на уровне участковой поликлиники, где не проводился полноценный осмотр ребенка с пальпацией живота.

М. М., 1 год. Гепатобластома правой и левой долей печени с множественными метастазами в оба легкие. T3N0M1, IV стадия.

Типичные симптомы при рабдомиосаркоме различной локализации

Рабдомиосаркома орбиты
«Набухание» нижнего века. Девочка 3-х лет

Рабдомиосаркома:
поражение щеки, гайморовой пазухи, орбиты, скуловой кости и крылонёбной ямки у
11-ти месячного ребёнка:

Изъязвившаяся рабдомиосаркома левой ягодицы. (14-ти летний подросток)

Рабдомиосаркома малого таза: компрессия мочевого пузыря

Первичное обследование при рабдомиосаркоме

  • Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях
  • УЗИ живота и регионарных лимфоузлов
  • КТ грудной клетки в мягкотканном и лёгочном окнах
  • МРТ первичной опухоли и обнаруженных метастазов с гадолинием — альтернатива КТ
  • Сцинтиграфия скелета с Tc99(3-х мерная технология)
  • Пункции костного мозга из 2-х точек + трепанобиопсия
  • Люмбальная пункция при параменингеальной локализации

Лимфаденопатии (ЛАП)

Нормальные л/у у здорового ребенка:

  1. тонзиллярные – 0,5 – 0,7 см
  2. подчелюстные – до 1,0 – 1,2 см
  3. подмышечные – до 0,7 см
  4. кубитальные 0,1 – 0,2 см
  5. Паховые – до 0.5 см.

Пальпируются шейные, подмышечные, паховые л/у

Л/узлы   считаются   увеличенными, если их диаметр превышает 10 мм, исключение: паховые — > 15 мм

Насторожить:

-в надключичной, позадиушной,

-эпитрахеальной

Любой л/у не в области шеи >2,5см должен быть биопсирован

Показания к биопсии:

  • Продолжающееся увеличение л/у в течение 2-3-х недель
  • Отсутствие уменьшения размеров в течение 5-6 недель или отсутствие нормализации к 10-12-ой неделе особенно, в связи с необъяснимой лихорадкой, потерей веса, гепатоспленомегалией
  • Увеличение надключичных л/у и л/у в н/3 шеи следует биопсировать раньше
  • Увеличение лимфоузлов, ассоциированное с патологическими находками при проведении радиологических методов обследования

Шейная область:

  • Инфекции (стафилококки, гемолитические стрептококки, болезнь кошачьей царапины, нетуберкулёзные микобактериальные инфекции, токсоплазмоз, Эпштейна-Барр вирусная инфекция, цитомегаловирус, СПИД)
  • Персистирующая прогрессирующая лимфаденопатия – лимфомы
  • Дополнительные методы обследования если нет ответа на стартовую антибактериальную терапию или шейные л/у более 2,5-3 см

Лимфаденопатия

до 6 лет — лимфомы, нейробластома, рабдомиосаркома

6-15 лет — БХ, лимфома, рак щитовидной железы, рабдомиосаркома

Образование в средостении

Переднее средостение:

  1. киста тимуса;

2.гиперплазия тимуса

  1. доброкачественная тератома
  2. злокачественная герминогенноклеточная опухоль
  3. лимфома
  4. тимома
  5. перикардиальная киста
  6. субстернальная щитовидная железа.

Среднее средостение:

  1. лимфома
  2. туберкулез
  3. гистоплазмоз
  4. саркоидоз
  5. аномалии больших сосудов

Заднее средостение:

  1. нейробластома
  2. ганглионеврома
  3. нейрофиброма
  4. саркомы
  5. удвоенные кисты
  6. грыжа средостения

 

Необычные презентации других новообразований у детей

Герминогенно-клеточные опухоли   Þ

Тимома                             Þ

Опухоли ЦНС                 Þ

Опухоль Вильмса     Þ

гепатома/гепатоклеточ
ная карцинома             
Þ

саркома Юинга         Þ

рабдомиосаркома     Þ

Синдром Парино (невозможность взгляда вверх, дилятация зрачков с отсутствием реакции на свет, ретракционный или сходящийся нистагм втяжение века)

Myasthenia gravis

Диэнцефальный синдром

гипогликемия, массы в матке, тромбоз нижней полой вены, анемия

эритроцитоз, тромбоцитоз, тромбоз нижней полой вены

Синдром верхней полой вены, воспалительный синдром

выпот в перикард, лёгочные и бронхиальные кисты

Панцитопения

Проявления острых лейкозов у детей (панцитопения или сочетание двух признаков или одного)

Периферическая кровь: панцитопения

Методы исследования опухоли

Парафиновые блоки

  • Световая микроскопия
  • Иммуногистохимия
  • электронная микроскопия
  • гибридизация ДНК in situ

Отпечатки

  • цитологическое исследование (опытный цитолог)
  • иммунофенотипирование
  • интерфазная цитогенетика
  • молекулярно-цитогенетический анализ

живая ткань

  • короткоживущие тканевые культуры
  • молекулярно-биологический анализ

биохимический анализ опухолевой ткани

  • определение нейротрансмиттеров (HVA, VMA)

Световая микроскопия

  • Оптимальная фиксация (буфер!!!)
  • Заливка (идеально парафин – пластик)
  • Максимально тонкие срезы
  • Качество краски и окраски
  • Квалифицированный патолог

Опухоли из голубых мелких круглых клеток: иммуногистохимия

Краска

Нейробластома NHL Юинг Рабдомио-саркома PNET
Нейро-филамент + ±
Синапто-физин +
NSE + -* -* +
β2-микро-глобулин +
LCA +
Виментин ± + + +
Миоглобин +
Миозин +
Актин +
Десмин +
MYC2     +   +

 

Современные методы молекулярной биологии

  • Southern blot Analys: классический метод гибридизации ДНК
  • Полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой
  • Гибридизация ДНК in situ

Хромосомные аномалии при солидных опухолях у детей

Солидная опухоль Хромосомная аномалия Молекулярно-биологический эквивалент

Семейство Юинга

t(11;22)(q24;q12)

t(21;22)(q22;q12)

EWS/FLI1

EWS/ERG

Миксоидная липосаркома

t(12;16)(q13;p11)

t(12;22)(q13;q24)

TLS/CHOP

EWS/CHOP

Альвеолярная рабдомиосаркома t(2;13)(q35;q14)

t(1;13)(p36;q14)

PAX3/FKHR

PAX7/FKHR

Десмопластическая круглоклеточная опухоль t(11;22)(p13;q12) EWS/WT1
Меланома мягких тканей t(9;22)(q22;q12) EWS/CHN
Нейробластома HSR/doubl min

del 1p

N-myc amplif

Определение стадии и группы риска

  • Рутинная проекционная рентгенография
  • Ультразвуковое исследование
  • Компъютерная томография
  • Ядерно-магнитный резонанс
  • Сцинтиграфия с Tc99 / MBJG Iod123
  • Новые методы визуализации: SPECT и PET
  • Исследование костного мозга
  • Протокол операции
  • Биологические характеристики (катехоламины, ЛДГ, ферритин, α-фетопротеин, хорионический гонадотропин)

Врождённая фибросаркома левой кисти у 3-х недельного младенца

  • Чрезвычайно редкая патология
  • Возможно драматическое уменьшение размеров опухоли с помощью предоперационной химиотерапии
    • Наиболее предпочтительный режим – Vc+ACD

МРТ усиливается применением контраста гадолиний (Gd-DTPA)

  • Идентифицирует область опухоли в пределах окружающего отека.
  • Помогает различать кистозный компонент от солидного.
  • Помогает дифференцировать резидуальную опухоль от глиоза (рубцовой ткани).

Признаки нейрогенной дифференцировки Саркомы Юинга

  • Способность синтезировать ацетилхолинтрансферазу.
  • Способность к нейрональной дифференцировке клеточных линий (культур) саркомы Юинга с образованием нейрональных отростков, нейросекреторных гранул, белков нейрофиламентов
  • Рецепторы к полипептиду Y (регуляторный полипептид парасимпатической нервной системы)

Ранние неспецифические системные проявления нейробластом (Паранеопластические проявления)

Признаки избыточной секреции катехоламинов:

внезапные приливы, сопровождающиеся повышенным потоотделением, бледностью, головной болью, сердцебиением и повышением АД (за счет высокого уровня ренина).

Признаки избыточной секреции вазоактивного интестинального пептида:

профузная водянистая диарея, увеличением объема живота и гипокалиемией.

 

Читайте так же про:  Классификация рака (опухолей).