Настоящие проблемы неподвижного пациента

  • Нарушение показателей различных функций органов и систем (нарушение ритма сердца, одышка, отёки, головная боль из-за повышенного АД, боль в грудной клетке, рвота, боль и отёчность в суставах и т.д.)
  • Ограничение подвижности
  • Дефицит самоухода
  • Дефицит общения
  • Нарушение естественного питания
  • Психологический дискомфорт

Приоритетные проблемы пациентов в бессознательном состоянии

  • Отсутствие сознания
  • Неспособность самоухода
  • Невозможность адекватного питания
  • Недержание мочи
  • Недержание кала
  • Нарушение дыхания
  • Нарушение сердечной деятельности

Потенциальные проблемы пациента с ограниченной подвижностью

  • Риск развития пролежней
  • Риск развития опрелостей
  • Риск асфиксии
  • Риск развития контрактуры и гипотрофии мышц
  • Риск перелома вследствие остеопороза
  • Риск тромбообразования в периферических венах
  • Риск развития гипостатической пневмонии
  • Риск развития запоров
  • Риск развития метеоризма
  • Риск развития уроинфекции
  • Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы)

 

Риск развития гипостатической пневмонии

1 этап: информация, позволяющая медсестре заподозрить данную проблему

  • Постельный режим
  • Подключение к ИВЛ
  • Нарушение сознания

2 этап: сестринский диагноз «Риск развития гипостатической пневмонии»

3 этап:

Задачи План сестринских вмешательст в
1. Предупредить развитие гипостатической пневмонии ·        Поощрять перевороты набок, положение Фаулера (если нет противопоказаний)

·        Глубокое дыхание с откашливанием через каждые 2 часа

·        Исключить сквозняки и холодную кровать

·        Оксигенотерапия

·        ЛФК

·        Надувание резиновых воздушных шаров

·        Вибрационный массаж, постуральный дренаж 2-3 раза в день

·        Упражнения на сопротивление: эспандеры, эластические бинты, ленты

·        Регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря

·        Соблюдение правил СПЭР

2. Наблюдение над функциональным состоянием ·        Термометрия

·        Ритмичность и ЧДД

4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам

5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом

 

 

Риск развития контрактур и гипотрофии мышц

1 этап: пациент страдает системным заболеванием соединительной ткани, артрозом, малоподвижен

2 этап: сестринский диагноз «Риск развития контрактур и гипотрофии мышц»

3 этап:

  • Объяснить причины развития тугоподвижности в суставах и контрактур и профилактику их возникновения
  • Объяснять важность самостоятельного умывания и причёсывания
  • Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности сустава
  • Выполнять упражнения на сопротивление
  • Поощрять увеличивать объём и амплитуду движений
  • Объяснять важность соответствующих упражнений
  • Использовать упор для ног, перпендикулярный к поверхности постели во избежание провисания стоп
  • Поддерживать кисти в удобном функциональном положении (валики, подушки)
  • Поощрять родственников участвовать в упражнениях и перемещениях пациентов
  • Разработать план индивидуальных занятий и план обучения пациентов по данной проблеме

4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам

5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом

 

 

Риск развития переломов

1 этап: при сборе информации обращать внимание на пожилой возраст, женский пол, наличие остеопороза

2 этап: постановка сестринского диагноза «Риск развития переломов»

3 этап:

Задачи План сестринских вмешательств
1. Предупредить возникновение переломов ·        Добиваться максимального выравнивания конечностей

·        С осторожностью выполнять движения на сопротивление

·        Обучить пациентов правилам биомеханики

·        Предупредить об опасности резких поворотов и наклонов

·        Использовать трости, поручни при перемещении

·        Контроль над питанием с добавлением белка, кальция и фосфора: мясо, печень, бобовые, яйцо, рыба, молочные продукты

2. Составить план обучения пациента по ликвидации соответствующего дефицита знаний и умений См. методическое пособие «Общение и педагогика в сестринском деле»

4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам

5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом

 

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы)

1 этап: информация, позволяющая выявить данную проблему:

  • Головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное
  • Нарушение ритма работы сердца при натуживании на высоте вдоха

2 этап: сестринский диагноз «Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ортостатический коллапс, эффект Вальсальвы»

Задачи План сестринских вмешательств
Предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений ·        Обучить технике активных и пассивных движений

·        Помогать изменять положение пациента, соблюдая правила перемещения, поднимая угол кровати или усаживая с опущенными ногами, исключая резкие движения, выполняя движения только на выдохе

·        При изменении положения из горизонтального на спине в вертикальное: поворот набок, затем опустить ноги, только после этого на выдохе перевести пациента в вертикальное положение

·        Предупредить об опасности задержки дыхания при движениях

·        Избегать переутомления пациента

Наблюдение над функциональным состоянием ·        Термометрия

·        Пульс, АД

·        Ритмичность и ЧДД

4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам

5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом

 

 

Риск развития запоров

1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:

  • Постельный режим
  • Психологический дискомфорт из-за постельного режима
  • Отсутствие клетчатки в пищевом рационе
  • Гиподинамия

2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития запоров»

3 этап

Задачи План сестринских вмешательств
1. Определить тактику в отношении врача ·        Поставить врача в известность
2. Предупредить развитие запоров ·        Рекомендовать и обеспечить диету с достаточным количеством клетчатки

·        Рекомендовать достаточное количество жидкости в течение суток (2 и более литров)

·        Утром натощак: 1 стакан холодной воды + соловая ложка мёда + чернослив + растительное масло

·        Обучить упражнениям по напряжению мышц живота

·        Убедить в пользе движений

·        Консультация диетолога при необходимости

3. Наблюдение над функциональным состоянием ·        Контроль над регулярностью стула, состоянием ануса

4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам

5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом

 

Риск развития уроинфекции и камнеобразования

1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:

  • Недержание, неудержание мочи
  • Наличие цистостомы
  • Катетеризация временная или постоянная
  • Проведение цистоскопии

2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития уроинфекции»

3 этап

Задачи План сестринских вмешательств
1. Определить тактику в отношении врача ·        Поставить врача в известность
2. Предупредить развитие уроинфекции ·        Поощрять переворачиваться или изменять положение через каждые 2 часа

·        Добиваться мочеиспускания через каждые 2 часа

·        Контролировать цвет мочи

·        Гигиеническая обработка промежности через каждые 4 часа или после каждого мочеиспускания

·        Подкисление мочи: введение в пищевой рацион лимона

·        Ограничение кальция: творога

·        Употребление достаточного количества воды: не менее 2 литров в сутки

·        Контроль над приёмом антисептиков

·        Уход за катетером, цистостомой

3. Наблюдение над функциональным состоянием ·        Термометрия

·        Контроль над диурезом (почасовой, дневной, ночной, суточный)

·        Контроль над цветом мочи

4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам

5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом


Риск развития тромбоэмболических осложнений

1 этап Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:

  • Длительный постельный режим
  • Пожилой и старческий возраст
  • Состояние после операции
  • Варикозное расширение вен
  • Фибринопатии
  • Застойные процессы в органах и тканях и т.д.

2 этап Постановка сестринского диагноза «Риск развития тромбоэмболических осложнний»

3 этап

Задачи План сестринских вмешательств
1. Определить тактику в отношении врача ·        Поставить врача в известность
2. Предупредить тромбоэмболические осложнения ·        Поощрять переворачиваться или изменять положение через каждые 2 часа, переводить из горизонтального положения в вертикальное не допуская резкого изменения положения

·        Усаживать с опущенными ногами, периодически придавать ногам возвышенное положение

·        Использовать эластические чулки, бинты, гольфы

·        Выполнять упражнения на сгибание и разгибание конечностей в пределах подвижности сустава, упражнения на сопротивление

·        Поощрять активность пациента, участие родственников

·        Придавать правильное положение без сдавливания конечностей

·        Введение в рацион клюквы, облепихи

3. Наблюдение над функциональным состоянием ·        Внешний вид

·        Показатели функции дыхания

4 этап: выполнение плана сестринских вмешательств по стандартам

5 этап: оценка плана сестринской работы пациентом, медицинской сестрой, контролирующим органом

Читайте так же про:  Дородовый врачебный патронаж