Стандарт медицинской помощи больным с переломами шеи, переломами частей пояснично-крестцового отдела позвоночника
1.1. Диагностика перелома:
- Измерение частоты дыхания визуальный осмотр общетерапевтический
- Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 1
- Пальпация общетерапевтическая 1
- Измерение частоты сердцебиения 1
- Исследование пульса 1
- Измерение А/Д на периферических сосудах 1
- Регистрация ЭКГ, расшифровка, интерпретация 1
- Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии ЦНС 1
- Исследование карбоксигемоглобина в крови экспресс методом 1
1.2.Стандарты лечения из расчета 30 минут
- То же, что и в предыдущей таблице. Кроме того:
- В/Венное введение лекарственных средств 1
- Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода 1
- Иммобилизация при травмах позвоночника 1
- Установка воздуховода 1
- Назначение лекарственной терапии при заболеваниях костной системы 1
- Транспортировка поциента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения 1
Фармакотерапевтическая группа
| Ненаркотические анальгетики, нестреоидные противовоспалительные препараты | ЛорниксикамКеторолак | 0,50,5 | 8мг30мг |
| Наркотические анальгетики | морфин | 1 | 10мг |
| Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия | Натрия хлорид | 1 | 400 |
| Препараты плазмы | декстраза | 1 | 400 |
| Вазопрессорные средства | ДопаминНорэпинефрин | 0,25 | 10мг4мг |
| Спазмолитические средства | атропин | 1 | 0,5мг |
| Средства, влияющие на ЦНС,транквилизаторы | диазепам | 1 | 10мг |
В 1949 году Nicoll выделил два вида повреждений позвоночника — стабильные и нестабильные.
Исходя из понятия стабильности позвоночного столба в последующем были созданы классификации трехколонная модель позвоночного столба Denis.
Последняя до сих пор наиболее популярна среди хирургов Передняя колонна модели формируется из передней продольной связки, передней части фиброзного кольца межпозвонкового диска и передней части тел позвонков. Средняя колонна включает заднюю продольную связку, задние отделы фиброзного кольца и заднюю часть тел позвонков. Задняя колонна состоит из заднего костного комплекса (корни дуг, дугоотростчатые суставы, остистые и поперечные отростки) и связок (желтой, меж и надостистой, капсул суставов).
Исходя из понятия стабильности позвоночного столба в последующем были созданы классификации Holdswort (1970), трехколонная модель позвоночного столба Denis
Механизм (обстоятельства)повреждения
- ДТП – 48%
- Падения с высоты – 21%
- Физическое насилие – 15%
- Спортивные состязания – 14%
- (чаще всего – ныряние на мелководье)
- Распределение по анатомическим зонам
- Шейный отдел позвоночника – 55%
- Грудной отдел позвоночника — 15%
- Граница между грудным и поясничным отделами — 15%
- Пояснично-крестцовый отдел – 15%
Компрессионные переломы
- Компрессионные переломы составляют наиболее многочисленную группу повреждений позвоночника. Это широкая гамма повреждений, начиная от краевых переломов передне-верхнего угла тела позвонка до многооскольчатых взрывных разрушений.
- Компрессионные вколоченные переломы тел позвонков, как правило, являются стабильными, связочный аппарат при них не поврежден. Подвергаются разрушению только элементы передней колонны позвоночного столба. Задняя стенка позвонка остается интактной. Неврологическая симптоматика маловероятна. При возникновении клиновидной деформации тела позвонка она может быть несимметричной, что приводит к нарушению оси не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскостях .
Взрывные переломы
- Большую и сложную часть повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, являющихся следствием компрессионных нагрузок составляют взрывные переломы. Тело позвонка разрушено полностью или частично и состоит из осколков, расположенных в центре и на периферии.
- Вертикальное компрессионное повреждение. Взрывной перелом
- Вертикально нестабильный
- Перелом переднего опорного комплекса
- Задние фрагменты смещены в позвоночный канал
- Обычно возникают неврологические нарушения (передний спинальный с-дром)
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ:
- Оскольчатый перелом тела позвонка
- Сужение межпозвонкового пространства
стабильность
- Хотя некоторые переломы принято считать изначально стабильными, до консультации с ортопедом или нейрохирургом лучше допускать, что речь идёт о нестабильном переломе.
- Так как, по крайней мере, в 10% случаев при переломах шейного отдела выявляют другие переломы позвоночника, следует обеспечить полную иммобилизацию, пока не появится полная уверенность об изолированности перелома и его стабильности.
Повреждения при чрезмерном сгибании. Подвывих
- Потенциально нестабилен
- Разрыв связочного аппарата без перелома костей
- Передняя продольная связка остаётся неповрежденной и обеспечивает стабильность
(при разгибании)
Рентгенологически:
- Увеличение расстояние между остистыми отростками
- Смещение лучше выявлять на функциональных снимках
Перлом шейного отдела
«счастливый» перелом
- Сгибательно-разгибательный механизм повреждения вызывает перелом вместе с разрывом заднего связочного комплекса
- Возникает вторично при растяжении заднего, среднего и переднего опорного комплекса
Типичный механизм:
- Возникает при лобовом столкновении и фиксации пострадавшего ремнями безопасности на уровне сиденья
- Неврологические нарушения возникают в редких случаях-при рентгенологически определяемом смещении или вывихе
- Рентгенологически: в прямой проекции увеличение расстояния между остистыми отростками, в боковой – увеличение высоты задней части тела позвонка.
Повреждения при чрезмерном разгибании
- Перелом задней дуги С1
- Стабилен, хотя иногда принимают за нестабильный перелом Джефферсона.
- Передняя дуга и поперечная связка интактны.
Рентгенологические данные:
- В боковой проекции выявляют вертикальный перелом задней дуги С1 с незначительным смещением
- Отек в превертебральной обл. не определяется.
- В проекции для исследования зубовтдного отростка боковые массы не смещены.
- Повреждения при вращении и чрезмерном сгибании (односторонний вывих в унко-вертебральном суставе)
Обычно стабильный
При сгибании и вращении одна суставная поверхность действует как точка опоры, а другая смещается; при этом верхняя суставная поверхность смещается кпереди по отношению к нижней и оказывается в межпозвоночном отверстии.
Может развиться неврологическая симптоматика:
- В 40% случаев с-дром неполного поперечного поражения спинного мозга
- В 30% случаев – корешковый с-дром
- В 10% случаев – с-дром полного поперечного поражения спинного мозга
- Рентгенологически: в боковой проекции смещение тела позвонка кпереди, в прямой проекции — остистые отростки отклонены в сторону вывиха
- Повреждения спинного мозга.
Патофизиология - Возникает при прямой травме или разрыве артерии спинного мозга
- Сопровождается кровоизлиянием в спинной мозг, отёком, разрушением нейронов.
Неврологическое исследование. Двигательные функции.
Классификация определения мышечной силы по Американскоц ассоциации по лечению травм позвоночника
О – паралич
1 — видимая вибрация (напряжение сухожилий)
2 – движение, если устранить вес конечности
3 – сохранена способность преодолеть вес конечности
4 – менее нормы (преодолевает легкое сопротивление)
5 – норма (преодолевает значительное сопротивление)
Дыхательная функция
Жизненная ёмкость легких уменьшена:
1.В 95% случаев при повреждениях шейного отдела позвоночника на высоких уровнях
2.В 75% случаев при повреждениях шейного отдела на низком уровне
3.В 50% случаев при поврежденияхгрудного отдела на высоком уровне
4.В 0% при повреждении спинного мозга ниже Th10
Клинические проявления нейрогенный шок
- Возникает при перерыве нисходящих вегетативных проводящих путей, что наблюдается при перерыве спинного мозга выше уровня Th6
- Утрата симпатического тонуса сосудов ниже уровня повреждения приводит к «неврологической гипотензии»
- ЧСС в норме или снижена благодаря сохраненному тонусу блуждающего нерва
- (брадикардию устраняют введением атропина)
- Пациент в положении Тренделенбурга, вводят плазмозаменители и альфа адреномиметики
- (допамин в высоких дозах, адреналин, эфедрин)
Введение только кристаллоидов может привести к отёку легких!
Синдром полного поперечного поражения спинного мозга
- Полная потеря чувствительной и двигательной функции ниже уровня повреждения
- При неврологическом исследовании определяют уровень повреждения
ПРОГНОЗ:
- В ранней стадии повреждения могут восстановиться до 5% пациентов с синдромом полного поперечного поражения.
- Если сохраняются чувствительные и двигательные нарушения: спустя 24 часа восстанавливается только 1%,
- спустя 72 часа не восстанавливается ни один пациент.
Синдром неполного поперечного поражения спинного мозга
- Неполная утрата чувствительной и двигательной функций ниже уровня повреждения
- Термин «спинальный шок» обозначает неврологический симптомокомплекс, который сопутствует неполному повреждению спинного мозга и который не следует путать с нейрогенным шоком.
Клинически:
- Присутствие «крестцовой недостаточности» свидетельствует о вероятности восстановления и гораздо чаще встречается при полном поперечном поражении спинного мозга.
- Признаки «крестцовой недостаточности»: повышенная чувствительность в перианальной обл., усиление тонуса сфинктера заднего прохода, лёгкое сгибание 1 пальца .
Функции нервных корешков
| Уровень корешков | Двигательные функции |
| С4 | Диафрагма /вентиляция |
| С5 | Дельтовидная мышца/поднимает руку |
| С6 | Двуглавая мышца/сгибает предплечье, разгибает запястье |
| С7 | Трехглавая мышца/разгибает предплечье |
| С8 | Поверхностный сгибатель пальцев/сгибает фаланги пальцев |
| Th1 | Межкостные мышцы/отводят пальцы |
| L 1-2 | Подвздошно-поясничная/сгибает бедро |
| L5 | Длинный разгибатель 1 пальца/разгибает 1 палец стопы |
Лечение экстренные мероприятия
- При уменьшении жизненной ёмкости легких ( менее 10 мл/кг), показана интубация легких, т.к. нельзя исключить развития угрожающей дыхательной недостаточности.
- Всем пациентам с признаками спинального с-дрома.
- Немедленно консультируют с с нейрохирургами для исключения нестабильных переломов.
- При вероятности нестабильности перелома иммобилизация на щите, воротник-повязку.
- Исключают другие повреждения: отсутствие чувствительности осложнчет клинический осмотр, поэтому исследование живота может быть бесполезным