Лучевая диагностика заболеваний молочной железы
ДИАГНОСТИКА В РОССИИ
ИСТОРИЧЕСКИ, НА ПРОТЯЖЕНИИ ДЕСЯТИЛЕТИЙ АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СВОДИТСЯ К ЕДИНОМУ ПОДХОДУ :
ТРОЙНОЙ ТЕСТ + УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
ТРОЙНОЙ ТЕСТ :
- КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР
- РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ
- ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТКАНИ ПОСЛЕ
АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клинический осмотр
В возрасте 20-40 лет – 1 раз в 3 года на 5-7 день цикла
40 лет и более – ежегодно
При клиническом обследовании узловые образования выявляется в 67% и у половины из них на основании пальпаторных данных дифференциальная диагностика затруднительна (зависит от опыта и «фона» МЖ)
Маммография
- Используется для скрининга
- Профилактическом осмотре старше 40 лет
- ! Микрокальцинаты !
- Дозовая нагрузка, до конца еще не дан ответ: влияние маммографии на индуцированность развития рака
МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ ?
ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ
3,7 маммографа на 1 млн. населения (1294 маммографа)
741 аппарат подлежит замене
qНЕОБХОДИМО
12 маммографов на 1 млн. населения
Современные маммографические аппараты Федеральных округов России (данные Н.И. Рожковой 2007 год)
| Федеральный округ | Население млн. | Количество РМА | ||
| Всего
01.01.05 |
В т.ч.
2001-02 / 2003-04 |
На 1 млн. населения
2001/2005 |
||
| Центральный | 36,8 | 336 | 90 52 | 8,9 9,1 |
| Северо-Западный | 14,5 | 130 | 5 2 | 8,0 8,9 |
| Южный | 20,9 | 68 | 4 5 | 2,3 3,2 |
| Приволжский | 31,8 | 87 | 12 10 | 2,3 2,7 |
| Сибирский | 20,1 | 94 | 12 3 | 3,7 4,6 |
| Уральский | 12,5 | 53 | 9 11 | 3,0 4,2 |
| Дальневосточный | 7,1 | 37 | 6 1 | 4,2 5,2 |
| ИТОГО | 810 | 138 84 | 4,9 5,5 | |
Недостатки рентгеновской маммографии
Участки молочной железы, которые могут не визуализироваться
на маммограммах — ретромаммарные, аксиллярные отделы
УЗИ, УЗКТ, УЗДГ
- Не отвечает требованиям скрининговой диагностики
- Разрешающая способность не более 85%
- Опухоли менее 1см диагностируются плохо
- По выявлению микрокальцинатов уступают РМ
- УЗДГ – степень развития сосудистого русла (патологические сосуды), выраженность сосудистого кровотока
- Эластография, специфические УЗ-КВ – микропузырьки воздуха – увеличивают специфичность (в нашей стране нет лицензии)
УЗИ
Анализ узловых образований молочных желез
УЗИ-визуализация
Возможности ультразвукового исследования в выявлении кальцинатов
(twinkling – artifact)
Прицельная пункция солидного компонента
в полости кисты
УЗИ
ü Возможность прицельной биопсии под контролем УЗИ
ü оценка состояния регионарных л/узлов (подмышечных, над-, подключичных) -предпочтительна
ü Диф. диагностика солидных и кистозных образований
ü Выявление внутрикистозных образований
ü Поликистоз МЖ
Наиболее эффективно осуществление программ обследования в условиях рентгеновского маммографического кабинета с наличием УЗИ оборудования с
Прицельная биопсия системой «пистолет-игла»
Цифровое изображение до и после биопсии с помощью Маммотома
Спиральная КТ
- Вспомогательный метод
(не оценивает микрокальцинаты, внутрипротоковые разрастания, непальпируемые образования)
- Имеет некоторые преимущества в диагностике ретромамарных образований, диффузных формах рака, внутригрудных л/узлов
- ! Большая лучевая нагрузка !
Маммосцинтиграфия – метод радионуклидной диагностики патологии молочной железы, основанный на оценке распределения в ткани железы радиофармпрепаратов на основе технеция, обладающих повышенной тропностью к злокачественным новообразованиям молочной железы, 99mTc-MIBI (метоксиизобутилизонитрил) электростатически связывается с цитозолью внутри клетки и с мембранами митохондрий в пораженных клетках
Оставаясь методом второго эшелона диагностики рака молочной железы, маммосцинтиграфия, позволяет устанавливать диагноз в 20% случаев при неясных результатах маммографии и УЗИ.
ПЭТ с ФДГ специфична к эстрогеновым рецепторам, которые активируются при некоторых типах рака молочной железы.
Радионуклидные методы диагностики
vДифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных образований, в том числе у пациенток, перенесших косметические операции
vПредоперационная диагностика новообразований, оценка распространённости опухолевого процесса, TNM – стадирование опухолевого процесса
v
vДиагностика рецидива
v
vДинамическое наблюдение и контроль эффективности химио- лучевой терапии
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
- Ретростерноскопия
- Цитологический метод
(пункционная биопсия – 98%), определяют плоидность, S-фазу, содержание рецепторов к эстрогену (РЭ), прогестерону (РП), эпителиальный фактор роста (HER-2), степень злокачественности
- Трепанбиопсия (III стадия)
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
для оценки распространённости процесса
- Сцинтиграфия скелета (до 30%, очаги от 15 мм, на ранних стадиях без поражения л/узлов точность диагностики снижается)
- Прицельная рентгенография очагов накопления РФП (литический, бластический, смешанный)
- УЗИ БП и МТ (печень, л/узлы, гиперплазия эндометрия, полипоз, аденомиоз, кисты яичников и т.д.), исключение множественности поражения
- Исследование опухолевых маркеров, нескриниговые тесты (СА15-3, + РЭА) – специфичность от 85% и более по мере нарастания стадии процесса – эффективность лечения, предсказать прогрессирование процесса и т.д.
ТЕРМОГРАФИЯ
Микроволновая радиотермометрия
- Этот метод основан на измерении излучения тканей в микроволновом диапазоне
- Измеряет на глубине нескольких см
- Дает данные о «энергетических» данных тепловой активности тканей, выраженности пролиферативных процессов, риске малигнизации, прогноз злокачественных образований, мониторинг эффективности проводимого лечения
- Некоторые предлагают использовать для профилактических осмотров, выявлении групп риска
- Выделяют термопозитивные, термонегативные, «пылающие» опухоли
- Чувствительность 84-96%, специфичность 56-81%
Анатомия
молочных желёз
В зрелом возрасте МЖ расположена на уровне II-VI ребрами, между краем грудины и передней подмышечной линией;
Может быть подмышечный отросток, реже подключичный отросток, а иногда распространяется на грудную стенку ниже субмаммарной складки,
могут не иметь связь с железой и являются дополнительными дольками;
МЖ отделена от фасции грудной мышцы и от кожи жировой прослойкой
Анатомия молочных желёз
1.кожа
2.сосок
3.подкожно-жировой слой
4.железистая ткань
5.сосуды
6.крупные млечные протоки
7.ретромаммарое пространство
8.аксиллярная область
9.большая грудная мышца
- л/узлы
Строение молочной железы
Молочная железа – это сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15 – 24 долей
Доля состоит из множества долек, отделенных друг от друга соединительной тканью;
Каждая долька имеет выводной проток, сливающиеся в главный.
Строение молочной железы
Строение молочной железы
Шдолька заканчивается концевыми пузырьками (ацинусами), отделенными друг от друга соединительной тканью
Ш
Шкаждая долька имеет внутридольковый и внедольковый концевые протоки
Ш
В молочной железе существует два вида соединительной ткани:
- опорная – располагается между долями и дольками, и входит в систему поддерживающих связок Купера;
- ложевая или мантильная (находится между ацинусами)
Эпителиальная выстилка молочной железы:
- альвеолы выстланы кубическим эпителием;
- протоки выстланы цилиндрическим эпителием;
- отверстия в соске выстланы многослойным плоским эпителием;
Система выводных протоков МЖ
Типы ветвлений млечных протоков
q Магистральный (21%)
q
q Рассыпной (67,1%)
q
q Раздвоенный (7%)
q
q Петлистый (4,9 %)
Кровоснабжение МЖ
- a. mammaria interna (a. subclavia)
- a. thoracica lateralis (a. axillaris)
- a. intercostalis
Все артерии анастомозируют между собой и окружающей артериальной сетью железистые дольки и протоки
Венозные сосуды сопровождают артерии и вливаются в подмышечную и надключичные вены, во внутреннюю грудную и верхнюю полую вены
Иннервация МЖ
- Шейное и плечевые сплетения
- Межреберные нервы
- Части симпатического ствола
- некоторые веточки несут в своем составе секреторные, двигательные и чувствительные волокна, которые образуют сеть нервных сплетений
- Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в области соска и ареолы
локализация патологических участков
1.для локализации патологического процесса молочная железа условно делится на четыре квадранта – верхне-наружный, нижне-наружный и верхне-внутренний, нижне-внутренний, также выделяют преареолярную зону, асиллярный сегмент, ретромаммарные отделы
2.расположение патологического участка можно локализовать по «часам», используется чаще клиницистами и УЗИ
3.измеряется расстояние от кожи и от соска до выявленного образования
Возрастные изменения
молочных желёз
Развитие МЖ
üРазвивается из полипотентных клеток базального слоя кожи плода, является дериватом кожи и по эмбриогенезу тесно связана с потовыми железами
ü2-3-м месяцах внутриутробного развития в эпидермисе возникают очаги гиперплазии базальных клеток – по 8 с каждой стороны (кроме 4-пары, 7 из них регрессируют) – полимастия
ü5-месяц в/у – пролиферируют эпителиальные тяжи погружаются в подкожно-жировую клетчатку
ü6-7месяц в/у – появляются трубчатые структуры и формируется сосок
ü
üМастит новорожденных
üУ детей до 10-12 лет — МЖ состоит из волокнистой фиброзной и жировой ткани с железистыми трубочками (протоки), у мальчиков и у девочек строение одинаковое
üПодростковый возраст – под воздействием фолликуллярного аппарата яичников увеличивается количество протоков за счёт их почкования + увеличивается соединительная ткань – опорная и ложевая
Подростковый период
ü в период появления менструаций – развиваются конечные железистые элементы – альвеолы, из которых формируются дольки
ü ложевая и опорная строма еще более четко разделяются
Перед менструацией
üальвеолы увеличиваются в объёме, в них появляются просветы – соответственно увеличиваются в размерах дольки и МЖ
üПоявляются признаки секреции в альвеолах
üОтёк внутридольковой стромы
üПовышение количества клеточных элементов (фибробласты, лимфоциты, плазмоциты)
После менструации
üНет признаков секреции
üнет отёка
üУменьшается количество клеточных элементов
Какие гормоны влияют на МЖ
Шяичников,
Шстероидные гормоны коры надпочечников,
Шпептидные гормоны гипофиза,
Шгормоны щитовидной железы.
Молочная железа – орган чрезвычайно лабильный, подвергается циклическим изменениям в зависимости от уровня гормонального фона женщины
Оптимальный период обследования – первая фаза менструального цикла (с 5 по 12 день)
Схематическое изображение изменений молочных желез
до (a) и после (б) менструации
27 день цикла
Возрастная МР-анатомия молочной железы
Репродуктивный возраст
Репродуктивный период
Молочная железа в репродуктивном периоде
МЖ во время беременности и лактации
v8-12 недель – разрастание мелких протоков, формирование многочисленных функционально активных элементов – долек
vНа всем протяжении беременности – идет процесс образования новых долек
vК родам – масса крупных долек, разделенных узкими соединительнотканными прослойками
vВ просветах альвеол и протоков скапливается гомогенная эозинофильная масса с каплями жира
vОтдельные дольки находятся в спавшемся неактивном состоянии (резерв)
v
v К 7 месяцам нормально протекающего вскармливания – в дольках начинается атрофия, они уменьшаются в размерах, уменьшается их объём и просвет, увеличивается количество внутридольковой соединительной ткани и они становятся шире
v
Молочная железа в период лактации
Климактерический или предменопаузальный период
45-55 лет
- Постепенно исчезают альвеолы долек
- Эпителий подвергается атрофии
- Соответственно угасанию функции яичников теряется различия в строении ложевой и опорной стромы (дистрофические изменения коллагеновых волокон и увеличивается количество жировых клеток)
Молочная железа в пременопаузе
Тотальное жировое перерождение. Мелкие отложения извести по ходу молочных протоков
Жировая инволюция
Фиброзно-жировая инволюция
Возрастная норма?
Методика
МР-маммографии
Широкое внедрение МРМ с ДКУ в отечественной медицине сдерживается как недостаточной доступностью МР-систем и, как результат, слабой осведомленностью специалистов о высокой диагностической эффективности этого метода, так и разночтениями в определении методических особенностей проведения МРМ с введением КВ и без их использования.
В связи с этим целью настоящей лекции является уточнить методические особенности комплексного проведения магнитно-резонансной маммографии при различных заболеваниях молочных желёз.
Методика МРМ
- исследования пациенток проводят в положении пронации с прижатыми к телу руками, можно вытянув вперёд
- Используют специальную поверхностную катушку «breast coil», позволяющую выполнять дозированную билатеральную компрессию молочных желез
МЕТОДИКА МРМ
При выборе проекций исследования необходимо учитывать то, что молочные железы – парный орган, следовательно, предпочтение отдается коронарной и аксиальной проекциям, сагиттальная плоскость является дополнительной.
Однако при наличии одной молочной железы (после односторонней мастэктомии) вполне может быть использована и сагиттальная плоскость.
Нельзя значительно уменьшать поле исследования!
Всегда в поле обзора должны попадать не только вся ткань молочных желёз, но и обязательно подмышечная область
Общий алгоритм проведения МРМ
Первый этап — «нативная» МРМ без введения КВ, при этом получают:
1.Т2ВИ в аксиальной или коронарной плоскости с помощью быстрой импульсной последовательности инверсия-восстановление (TIR, STIR), при толщине срезов не более 3-4 мм и максимально возможным разрешением (желательная размерность матрицы — до 512 или даже 1024 пикселей) с коротким временем инверсии ТI (обычно 90-150 мсек), которая позволяет получать Т2ВИ с эффективным подавлением сигнала жира даже на низкопольных МР- системах;
2.Т2ВИ в быстрой импульсной последовательности спиновое эхо (TSE или FSE), фактор ускорения не менее 128 для получения «гидрографического» изображения, в той же геометрии и, по возможности (на МРТ-системах с напряженностью магнитного поля более 1,0 Тл), с частотным подавлением сигнала от жировой ткани;
3.Т2ВИ с помощью той же быстрой импульсной последовательности, фактор ускорения 7-25, в аналогичной геометрии, но с получением дополнительно коронарной и сагиттальной проекций, с частотным подавлением сигнала жировой ткани (МРТ-системы с напряженностью магнитного поля более 1,0 Тл) и без такого подавления;
Методики МРМ с контрастным усилением
1.МРМ с динамическим контрастированием – имеет высокое временное разрешение, позволяет оценить ДКУ за определённый промежуток времени, что помогает проводить диф. диагностику доброкачественных и злокачественных образований, но данные последовательности имеют низкое пространственное разрешение в выявлении мелких инвазивных образований, не все образования имеют характерные кривые накопления
2.МРМ со статическим контрастированием – оценка накопления через определённый достаточно длительный период времени, очень тонкие срезы, оценка морфологических характеристик образования, высокая чувствительность в выявлении мелких инвазивных образований
Невозможно одновременно сочетать высокое временное и пространственное разрешение, позволяющее совмещать эти две методики , необходима
дальнейшая разработка новых импульсных последовательностей
- Магневистâ (Gd-DTPA, гадопентетат, открытый, ионный) Schering AG, 1988 г.
- Дотаремâ (Gd-DOTA, гадотерат, макроциклическеий, ионный) Guerbet, 1990 г.
- Омнисканâ (Gd-DTPA-BMA, гадодиамид, открытый нейтральный) Salutar, продается компанией Никомед. 1992 г.
- Прохансâ (Gd- HP-DO3A, гадотеридол, ионный нейтральный ) Bracco, 1994 г.
- Мультихансâ (Gd-BOPTA, гадобенат, открытый, ионный) Bracco, 1998г.
- Оптимарк â (Gd-DTPA-BMEA, гадоверсетамид, открытый нейтральный), 2000г.
- Гадовистâ (Gd-DO3A-гадобутрол, макроциклический, нейтральный) Schering AG. 1998 г.
Объем введения
0,1 ммоль/кг
75 кг
0,5 ммоль/л – 15 мл 1 ммоль/л – 7,5 мл
5 мл физиологического раствора
0,375 ммоль/л 0,6 ммоль/л
особенности гемодинамики
сердечный выброс гемодилюция
Динамическое контрастное усиление (ДКУ)
Методика проведения ДКУ
uСначала выполняется одна преконтрастная серия Т1 ВИ 3D FLASH fs в аксиальной (или корональной) плоскости
u
uЗатем внутривенно болюсно при помощи автоматического шприца или мануально вводится парамагнитное контрастное вещество из расчета 0,1 ммоль/кг со скоростью 2 мл/сек
u
uпосле 10-20 секундной задержки выполняется 5 постконтрастных серий без временной задержки между ними с теми же техническими параметрами в Т1 ВИ 3D FLASH fs в аксиальной (или корональной) плоскости
Постпроцессорная обработка
Оценка васкуляризации
SSD
периферия
Без использования жироподавления — эффект пропадания опухоли на фоне жировой ткани, имеющей повышенный сигнал на Т1 и Т2 ВИ
Перфузионные изображения тканей в МРТ –
это оценка относительного объема и интенсивности кровотока в тканях за счет исследования похождения через ткани, по картам распределения на изображениях ткани следующих параметров гемодинамики:
ПЕРФУЗИЯ – это определяемый физиологический процесс, который зависит:
- объема локального кровотока
- проницаемости эндотелия капилляров
- площади поверхности капилляров
- выход из межтканевой жидкости КВ
- кинетические параметры — объем и скорость кровотока
- время транзита КВ
- константы скорости и проницаемости,
- корреляции с патологическими состояниями
- тип опухоли и количество сосудов/микрососудов в элементарном объеме ткани
Wash in / Wash out
Приток / Отток
- увеличение сигнала в области накопления КВ
- Изображения параметра Wash in / Wash out показывают изменения сигнала в старте и областях конца динамических кривых.
- После контрастного усиления злокачественные образования характеризуются увеличением интенсивности сигнала с более ранним формированием плато и эффектом вымывания.
- Процентное соотношение изменения сигнала в минуту вычисляется в первые минуты и преобразуется в серые и цветные карты.
- Вычисление параметра wash in гарантирует, что изменение сигнала соответствует максимуму.
- Это предотвращает «ложные» результаты в случае, если есть точки между началом и конца с более высокой интенсивностью сигнала чем точки конца.
Wash in / Wash out
Приток / Отток
отток: изменение сигнала после максимального пика
Вниз скошенная кривая оттока.
Для оценки цветового картирования используются инвертированные изображения
ТТР (time to peak)
изображение времени в секундах до максимума сигнала.
— показывает на изображении региональное распределение времени, необходимого для появления максимального перфузионного сигнала, то есть время задержки от момента болюсного введения КВ до появления первых изменений МР-сигнала в ткани
MIPt — MIP time
(maximum intensity projection) – проекция максимальной интенсивности изображений
Показывает самое большое увеличение степени сигнала для каждого пиксела во время динамического измерения
PEI (positive enhancement integral) – интеграл положительного накопления (площадь под кривой)
Положительный интеграл повышения для двух различных пикселов.
Ценность в изображении результатов больше для Пиксела «A» чем для Пиксел «B».
Площади под графиком
Перфузионные карты принцип их построения
Т. О. перфузия — это оценка относительного объема и интенсивности кровотока в тканях за счет исследования прохождения через ткани КВ, по картам их распределения на изображениях
При проведении перфузионных исследований молочных желез или перфузионной МРМ определяют следующие параметры
Перфузионые карты нормы и ФАМ
Построение перфузионных карт
ПРОТОННАЯ МР-СПЕКТРОСКОПИЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ПИКА ХОЛИНА КАК МАРКЕРА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ПОКАЗАТЕЛЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Для злокачественных образований характерен повышение пика холина
Отсутствие пика холина характерно для доброкачественных образований
ложно-положительные результаты м.б. патоморфологически
это были
-пролиферирующая фиброаденома,
-очаг хронического воспаления с атипией
-очаг атипичной гиперплазии протокового эпителия и повреждения столбчатых клеток
МР-спектроскопия
является многообещающей технологией, которая в сочетании с МРТ в клинической практике позволит уменьшить число биопсий доброкачественных образований.
Данное исследование хорошо переносится пациентами и не требует большого количества времени,
Дополнительное использование МР спектроскопии позволило бы значительно повысить положительный прогностический показатель биопсии образований, выявленных при МРТ, с 35% до 82%, что позволило бы избежать выполнения биопсии в 58% случаев, не пропустив при этом ни одного злокачественного образования.
Если полученные результаты будут подтверждены в более крупных исследованиях, одно-воксельная МР спектроскопия может использоваться при МР исследовании подозрительных образований молочной железы для решения вопроса о необходимости выполнения биопсии.
ДИФФУЗНОЕ ВЗВЕШЕННОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ – простой путь к усовершенствованию специфичности.
ДВИ является единственной последовательностью, способной обнаружить рак с высокой частотой на не- или пре- контрастных изображениях.
ДВИ в EPI STIR последовательности имеют высокий потенциал в дифференциации между доброкачественными и злокачественными образованиями, благодаря значительно лучшему выявлению, большей избирательности и более короткого времени
необходимы дальнейшие исследования и перспективное изучение видимого изображения множественного b фактора ДВИ.
Классификация клинических синдромов МЖ (Н.И. Рожкова)
-Диффузные изменения
-Узловое образование
-Узловое образование в подмышечной области
-Отёчная МЖ
-Патологическая секреция из соска
-Втянутый сосок
-Оперированная железа
-Оставшаяся МЖ
-Увеличение грудной железы у мужчин
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- пороки развития, нарушение роста
- травмы
- воспалительные заболевания (острые маститы, хронические, сифилис, tbs)
- дисгормональные гиперплазии, аденозы
- опухоли – доброкачественные и злокачественные
пороки развития,
нарушение роста (гипертрофия, мастоптоз, дополнительные дольки и т.д.)
- чаще определяются клинически
- у 30% женщин отмечается асимметрия молочных желёз
размеры молочных желёз практически не имеют значение для проведения МРМ, хотя при очень больших размерах приходится использовать различные дополнительные приёмы с использованием других поверхностных катушек, например брюшной
Пороки развития
К порокам развития принадлежит и гамартома.
Она представляет собой ограниченное опухолеподобное образование, содержащее элементы жировой, железистой и соединительной ткани.
Поэтому структура ее неоднородна.
рассмотрим в узловых доброкачественных образованиях
добавочная молочная железа или добавочная доля
???
Односторонняя лактирующая железа
Молочная железа находится под постоянным гормональным влиянием и так же, как и матка, является органом-мишенью для следующих гормонов
Шстероидные гормоны яичников (фолликулин, эстроген, эстрадиол, прогестерон, тестостерон),
Шстероидные гормоны коры надпочечников (кортикостерон), количество, качество, ритм выделения
Шпептидные гормоны гипофиза (пролактин, ЛГ,ФСГ, ТТГ),
Шгормоны щитовидной железы
Шгормоны поджелудочной железы,
Шбиологически активные соединения
стероидные гормоны регулируются гипотоламо-гипофизарной областью
- Физиологические процессы, происходящие в молочных железах здоровых женщин, тесно связаны с циклическими изменениями яичников, поэтому патологические изменения в молочных железах часто сочетаются с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями
- Состояние молочных желез и картина их структуры — чуткий показатель нарушений гормонального статуса
Таким образом, молочная железа является звеном сложной гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и тем или иным образом реагирует на различные нарушения гомеостаза
Патологические гиперпластическими заболеваниями гениталий при которых развиваются наиболее выраженные патологические изменения в молочных железах
oэндометриоз
oмиома
oстойкая гиперплазия эндометрия
oполипы в изолированном и сочетанном вариантах
Синдром диффузных изменений молочных желёз
vДиффузные изменения молочных желёз имеют различный патогенез, отличаются исходом и требуют дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики
vВ основе многообразных перестроек лежат изменения в эндокринной системе, у 75 % имеется сопутствующая патология.
vРанний рак может возникнуть на фоне пролиферирующего фиброаденоматоза, риск в это группе в 4-37 раз больше
vНаиболее информативный метод диагностики – УЗИ, который позволяет проводить динамическое наблюдение, выявлять узловые образования на фоне дисгормональной перестройки молочных желёз, выявлять смежную патологию, в частности щитовидной железы и органов малого таза
Смешанная форма фиброаденоматоза
Патоморфологическая основа довольно пестрая — отмечается гиперплазия железистых долек, склерозирование внутридольковой и междольковой соединительной ткани, превращение альвеол в микро- и макрокисты.
Диффузный фиброаденоматоз
(смешанный тип с преобладанием железистого и кистозного компонентов)
Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозного фиброаденоматоза
Диффузно-фиброзно-жировая перестройка
Остаточные появления ФАМ с фиброзом вдоль протоков и единичной небольшой фиброаденомой
Пролиферативный фиброаденоматоз
Пролиферирующий ФАМ
Гормональная перестройка гипертрофия долей
Этиология и патогенез (дисгормональных и опухолевых заболеваний), факторы способствующие их развитию
1.функциональные и органические изменения со стороны яичников (нарушение цикла)
−отсутствие беременности, нет нормальной половой жизни, частые аборты, поздние роды, кратковременная или отсутствие лактации
−заболевания психоэмоциональной сферы
−повышенная активность, напряжение, стрессы
2.заболевания щитовидной железы, изменения эпителия молочных желёз
3.состояние печени, инактивация стероидных гормонов, увеличение их циркуляции в крови
Диагностический алгоритм при диффузных изменениях молочных желёз
Синдром пальпируемого узлового образования в молочной железе
Доброкачественные
- Фиброаденомы
- Кисты
- Липомы
редко
- Листовидные фиброаденомы
- Атеромы
- Гамартомы
- Сосудистые опухоли
- Галактоцелле
- Олеогранулёма (жировой некроз) и др.
Злокачественные
Опухоли эпителиальной природы — различные формы рака
редко соединительнотканной природы — саркомы
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- ЧЕТКИЕ РОВНЫЕ КОНТУРЫ
- НАЛИЧИЕ ВНУТРЕННИХ ПЕРЕГОРОДОК В ЗОНЕ НАКОПЛЕНИЯ КОНТРАСТА
- ОДНОРОДНАЯ ВНУТРЕННЯЯ СТРУКТУРА
- УВЕЛИЧЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ МР-СИГНАЛА МЕНЕЕ ЧЕМ НА 90% В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОЙ МИНУТЫ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА
- ПОСТЕПЕННОЕ НАРАСТАНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ СИГНАЛА (ЧАСТО ВПЛОТЬ ДО 10 МИНУТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ)
Этиология кист МЖ
Простые кисты
- Наиболее часто встречаемые объемные образования молочных желез
- Чаще у женщин 17 — 45 лет
- Возникает при гиперплазии железистых долек, склерозировании внутридольковой и междольковой соединительной ткани и превращение альвеол в микро- и макрокисты
- В 70% случаев располагается в верхне-наружных квадрантах
- Размеры от нескольких мм до 5-6 см
- Могут быть двухсторонними (37%), множественными (23%)
У старых женщин через 10-15-20 лет после наступления климакса железистые элементы представлены протоками – одни из них сужены, с полностью слипшимися просветами, другие наоборот, растянуты, нередко кистозно растянуты – такое кистовидное расширение протоков является возрастными физиологическими изменениями и его не следует путать с проявлениями фиброкистозной болезни
Простые кисты
Состоят из двух слоев клеток:
- внутренний – эпителиальный,
- наружный – миоэпителиальный
Простые кисты
Типичные МР-признаки:
- Форма округлая,
- Контуры четкие ровные,
- Содержимое однородное,
- Толщина стенки до 2 мм,
- МР-сигнал повышен на Т2-ВИ и снижен на Т1-ВИ,
- Не накапливают КВ
Простые кисты
Простые кисты
Кисты молочных желёз
Единичная крупная ретромаммарная киста
- Это кисты, осложненные воспалением и/или кровотечением, или содержащие неопластическую ткань в стенках или просвете
- Среди них чаще — кисты с воспалением (96%)
МР-признаки
- Неоднородное внутреннее содержимое
- Усиление интенсивности сигнала от содержимого кисты на Т1 ВИ
- Утолщение стенки кисты, которая при ДКУ накапливает контрастное вещество
- Лимфоаденопатия
Кисты с геморрагическим содержимым
- На преконтрастных Т1-ВИ МР-сигнал от геморрагического содержимого кисты повышен
Сложная киста
состояние после пункции крупной кисты, геморрагическое содержимое
Смешанный тип фиброаденоматоза,
множественные кисты (1) и
фиброаденомы (2) с наличием внутрикистозного пристеночного узла (3), равномерно накапливающего КВ
Та же пациентка контроль через год
Смешанная форма пролиферативного фиброаденоматоза, МР-признаки воспалительных изменений вокруг множественных крупных кист (1), единичная фиброаденома (2)
Смешанный фиброаденоматоз,
та же пациентка 40 лет,
контроль через год
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ “Сульфакрилата”
ПРИ ЛЕЧЕНИИ КИСТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Масляная киста (Стеатонекроз)
Причина:
- травма,
- оперативное вмешательство, пункционная биопсия,
- сосудистая патология (тромбоз сосуда и ишемия тканей)
Выделяют:
- Некроз глубоко расположенной жировой клетчатки
- Некроз подкожной жировой клетчатки
Масляная киста (Стеатонекроз)
МР-семиотика:
- Киста с маслянистым некротическим содержимым гиперинтенсивным на Т1-ВИ и Т2-ВИ
- При FS сигнал снижается
- Внутренняя стенка гладкая
- КВ могут умеренно усиливать стенку
При поверхностном расположении может вызывать фиксацию кожи, стяжение связок Купера, втяжение соска!
Дифференциальный диагноз – с РМЖ
Кисты молочных желёз
Динамика развития кист, их диагностика и лечение
- В ряде случаев отмечается самопроизвольное исчезновение кисты,
- R.J. Brenner с соавт. (1994) наблюдали в течение пяти лет за 68 кистами. За этот срок произошло спонтанное излечение 47 из них, а три кисты уменьшились, одна увеличилась,
- Вопрос о методе лечения больших кист остается спорным,
- Но в любом случае необходимо начинать диагностику необходимо с сонографии и установить отсутствие разрастаний на стенках кисты,
- То же может быть осуществлено посредством пневмокистографии
- МР-маммография позволяет проводить динамическое наблюдение за кистами, выявлять внутрикистозные образования
Типичным вариантом фиброэпителиальной пролиферации являются
цистоаденопапилломы и фиброаденомы
которые часто сочетаются с другими вариантами пролиферации в виде мелких узелков среди фокусов аденоза, очагов склероза
Эпителиальные
- Внутрипротоковая папиллома
- Аденома соска
- Аденомы МЖ (тубулярная, аденома с признаками лактации, миоэпителиома)
- Очень редко – плеоморфная аденома и сирингоаденома
Смешанные соединительнотканные и эпителиальные
- Фиброаденома
- Листовидная опухоль (гигантская миксоматозная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой)
- карциносаркома
Фиброаденома (ФА) – это доброкачественная опухоль, исходящая из железистой ткани
- 95% всех доброкачественных опухолей
- Имеет экспансивный (раздвигающий) характер роста !
- Чаще встречается у женщин репродуктивного возраста (20 — 40 лет) и составляет до 18% всех узловых образований молочных желёз
- В 50% случаев располагается в верхненаружных квадрантах
- Размеры ФА от нескольких мм до 5-6 см
- ФА могут быть двухсторонними (7%), множественными (27%)
Фиброаденома
- Считается, что фиброаденомы формируются при повышенной концентрации эстрогенов, а при нормализации уровня эстрогенов ведут себя так же, как и обычные дольки молочной железы в зависимости от фазы менструального цикла.
- У подростков в период полового созревания и у женщин при прерывании беременности могут возникать гигантские фиброаденомы, которые характеризуется быстрым ростом. Поэтому некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям
- По данным различных авторов озлокачествление фиброаденом составляет от 0,1 до 2-3% и риск злокачественности связан с её гистологическим строением, в частности интраканаликулярная ФА озлокачествляется в 2-7,5 раз чаще
Фиброаденома
- представляет собой смешанное эпителиально-мезенхимальное образование, проходящее закономерный путь развития;
- возникает из эпителия железистых долек и связанных с ними протоков и интрадуктальной соединительной ткани,
- имеет мягкоэластическую консистенцию и сравнительно быстро увеличивается, оттесняя окружающие ткани, но не разрушая их;
- затем рост фиброаденомы замедляется, в ней могут формироваться похожие на протоки щели или кисты, наступать гиалинизация ткани и отложение в ней извести;
- при долгом существовании инволютивные изменения, которые приводят к атрофии эпителия, фиброзу, гиалинозу, реже к обызвествлению и оссификации стромы – «удушенные» ФА;
- макроскопически выглядит как белесоватый узел с гладкой или бугристой поверхностью.
Гистологическая классификация фиброаденом
- Периканаликулярная фиброаденома (51%)
- Интраканаликулярная фиброаденома (46%)
- Смешанная фиброаденома (2%)
- Листовидная (филлоидная) фиброаденома (1%)
- Маммографические признаки обоих типов фиброаденомы сходны. Существуют указания, что периканаликулярные опухоли чаще имеют правильную округлую форму и ровные четкие контуры, тогда как интраканаликулярные чаще отличаются дольчатым строением, но для дифференциальной диагностики эти опорные пункты ненадежны.
ü
üДля интраканаликулярных ФА характерен высокий процент васкуляризации – 33,4%, при выраженном пролиферативном процессе появляются участки асимметричного усиления кровотока, а периканаликулярные ФА чаще аваскулярны
ü
üПериканаликулярные ФА обызвествляются в 90% случаев
Фиброаденома
- Нередко фиброаденома по маммографической картине напоминает кисту или медуллярный рак.
- В этих случаях вступает в права достаточно ответственная дифференциальная диагностика.
- Впрочем, отбросить мысль о фиброаденоме нетрудно, если на сонограмме обнаруживаются характерные признаки полости, заполненной жидкостью.
- Предположение о раке или злокачественном переходе фиброаденомы обоснованно, если определяются неровность контура узла в каком-либо месте, а также спикулы и прорыв светлого ободка.
Интраканаликулярная (внутрипротоковая) фиброаденома левой молочной железы
Интраканаликулярная (внутрипротоковая) фиброаденома
- В структуре преобладают эпителиальные элементы
- Частота малигнизации 2-7%
МР-семиотика:
- Дольчатая форма (похожа на нескольких соединившихся образований)
- Неоднородная структура
- Неровные контуры
Интраканаликулярная (внутрипротоковая) фиброаденома
больная К., 39 лет
Ювенильная (интраканаликулярная) фиброаденома левой молочной железы
Интраканакуликулярная фиброаденома,
Перфузионные карты
ФИБРОАДЕНОМЫ
аденоматозные
ФИБРОАДЕНОМЫ
аденоматозные
Смешанная форма фиброаденоматоза, единичные крупные кисты (1) и фиброаденомы (2)
Единичные фиброаденомы
(миксоидные) на фоне хорошо развитой железистой ткани
Крупные фиброаденомы левой молочной железы
(фиброзно-аденоматозные)
Периканаликулярная фиброаденома
- В структуре преобладают соединительнотканные элементы
- Соединительная ткань развивается концентрически вокруг протоков
МР-семиотика:
- Округлая или овальная форма
- Четкие, ровные контуры
- Однородная структура
Периканаликулярная фиброаденома
больная Б., 50 лет
Больная Б., 50 лет
ФИБРОАДЕНОМА
(гиалинизированная)
на фоне жировой инволюции
Фиброзно-узловая перестройка МЖ
Типы графиков при доброкачественных образованиях
Вопрос лечения фиброаденом очень спорный и в отечественной литературе до сих пор детально не решен.
Считается, что никто не может прогнозировать в какой момент доброкачественная опухоль может озлокачествиться, а дифференциально-диагностические признаки, как при маммографии, так и при УЗИ, не являются достоверными и требуют гистологического подтверждения.
В связи с невозможностью дооперационного распознавания гистологической принадлежности ФА – её обнаружение является показанием к хирургическому лечению
Своеобразным вариантом фиброаденом является филлоидная опухоль (гигантская фиброаденома)
Она напоминает обычную фиброаденому, но достигает крупных размеров.
Контуры тени опухоли часто полициклические, но резкие.
Обызвествления отмечаются редко.
На сонограммах определяется гипоэхогенное солидное образование.
Встречаются злокачественные формы гигантских фиброаденом.
В них нередко при ультразвуковом исследовании выявляются кистозные полости разной величины
Листовидная фиброаденома
- Составляет 2 – 5 % всех фиброаденом
- Развивается из предшествующей интраканаликулярной или смешанной ФА
- В 3-5% случаев перерождается в саркому и дает метастазы в легкие и кости
Выделяют: доброкачественную, переходную и злокачественную формы
- Может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у женщин 25 -45 лет
- Размеры могут варьировать от небольших до гигантских (до 20 кт)
- Характерен быстрый рост опухоли
- Лечение — хирургическое
Филлоидная (листовидная) фиброаденома
Опухоль представлена гиперпластической стромой с широкими листовидными промежутками, покрытыми эпителием
Филлоидная (листовидная) фиброаденома (5%)
Пациентка 40 лет
Листовидная фиброаденома в правой молочной железе (1) и фиброаденома в левой молочной железе (2)
Больная С. (25 лет)
Больная С. (25 лет)
ДКУ и перфузионные карты
Клиническое наблюдение
Пациентка 75 лет
саркома
- Крайне редкая патология
- частота встречаемости – 0,2-0,6%
- М.б. у мужчин
- Очень крупные, безболезненные
- Характерна 2-х фазность течения (стабильный, быстрый рост)
- 18% содержат гормонорецепторы
- Гормональная терапия не эффективна
- Средняя 5-летняя выживаемость 30-60%
- Склонны к местному рецидивированию
Саркома молочной железы
УЗИ -визуализация
Саркома правой молочной железы
Доброкачественные и
редкие узловые образования молочных желёз
Редко встречающиеся образования
— истинные аденомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы, хондромы.
—
На маммограммах они отображаются в виде ограниченной тени округлой, овальной или дольчатой формы с достаточно резкими очертаниями. Тень интенсивна и однородна, но при плотной молочной железе может быть плохо различима, размеры тени примерно совпадают с истинной величиной новообразования.
Своеобразна лишь картина липомы. Она состоит из жировой ткани и поэтому на маммограммах обусловливает не затемнение, а просветление, окаймленное тонкой ровной капсулой.
Ограниченное скопление жира наблюдается также при галактоцеле, жировом некрозе, гамартоме, фиброаденолипоме (обычно в сочетании с уплотнениями ткани).
папилломы
- Интрадуктальные (внутрипротоковые) папилломы составляют до 3% всех доброкачественных поражений молочной железы;
- С наибольшей частотой встречаются у женщин в возрасте 40-60 лет.
- Диагноз основывается на данных клиники, маммографии, дуктографии, сонографии и цитологического исследования выделений из соска.
- Папиллома возникает в просвете молочного протока в виде мягкой желтоватой опухоли.
- В отличие от интрадуктального рака чаще локализуется в нижне-наружном и нижне-внутреннем квадрантах
- Маленькая папиллома (размерами до 0,3-0,5 см) неразличима на маммограммах.
- При дальнейшем росте она обнаруживается как дополнительная тень в субареолярной или даже в субмамиллярной области, изредка с отложением извести.
папилломы
- На сонограммах обусловливает плотный узел с небольшой гипоэхогенной зоной по периферии. Может быть расширение пораженного протока.
- При выделениях из соска ведущим методом диагностики является дуктография.
- В тени заполненного контрастным раствором протока папиллома обусловливает краевой или центральный дефект наполнения.
- Он невелик, порой едва заметен, имеет неровные контуры.
- Пузырек воздуха, проникший в проток при инъекции, в отличие от папилломы вызывает круглое просветление с гладкими очертаниями.
- Он смещается при дальнейшем введении контрастного вещества.
- Помимо дефекта наполнения могут определяться и другие изменения протоков: их расширение, незаполнение проксимальных ветвей.
- Кажущаяся простота описанной картины обманчива.
- Дефекты наполнения бывают очень мелкими. К тому же не всегда удается контрастировать всю систему долевого протока.
- Впрочем, даже при одной внутрипротоковой опухоли ставится вопрос об удалении всей системы ввиду потенциальной опасности рецидива.
- Распространенный папилломатоз ведет к деформации системы протоков, варикозным их расширениям, иногда к появлению кистозных полостей
Папилломы
УЗИ-визуализация
Дуктография
варианты внутрипротокового рака
Преареолярные папилломы (1) и густое (с высоким содержанием белка) содержимое внутри протоков (2)
Преареолярные папилломы и содержимое внутри протоков
Папиллома в преареолярных отделах левой молочной железы
Внутрипротоковая папиллома
Клиническое наблюдение
девушка 20 лет
Цистоаденопаппилома
Галактоцеле
- представляет собой ретенционную кисту
- развивается в период лактации в районе одного из субареолпрных протоков
- неотличима от других кист, заполненных жидкостью
- может быть с признаками воспаления вокруг – отёк, инфильтрация
Галактоцеле
- Ретенционная киста, заполненная молоком
- Формируется в период беременности и лактации
- МР-сигнал от внутреннего содержимого изоинтенсивный на Т1-ВИ и гиперинтенсивныйна Т2 ВИ
- КВ могут умеренно усиливать стенку
секреторная болезнь
- В основе заболевания — пролиферация эпителия и субэпителиального слоя молочных протоков. Протоки расширены, но имеют ровные контуры. Процесс может осложниться плазмоклеточным маститом. При этом на маммограммах определяется инфильтрат, чаще локализующийся в субареолярной зоне.
- В ходе длительного течения болезни могут появиться отложения извести в виде однотипных микрокальцинатов небольшой величины с ровными контурами
Гамартома (аденофибролипома)
- Редкая доброкачественная опухоль (0,1%)
- Состоит из жировой и / или фиброгландулярной ткани
- Чаще встречается у женщин 40 — 45 лет
- В 70% случаев располагается в преареолярной зоне и в верхненаружных квадрантах
- Размеры чаще менее 3 см
Гамартома (аденофибролипома)
Гамартома
липома
липома
Локальный фиброз
- Как проявление узловой формы мастопатии или послеоперационных изменений
- Чаще у женщин 25-40 лет
- Средний размер фокусов 1-3 см
Локальный фиброз
МР-семиотика:
- Четкие контуры
- Пониженный МР-сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ
- Не накапливает КВ
Рекомендации женщинам, не имеющим заболеваний молочных желез
Женщинам в возрасте до 40 лет необходимо:
tкаждый месяц проводить самообследование молочных желез;
tне реже одного раза в 3 года проходить обследование у врача.
t
Женщинам в возрасте 40-49 лет:
tкаждый месяц проводить самообследование молочных желез;
tкаждый год проходить обследование у врача;
tпроводить рентгеновское обследование молочных желез один раз в 1 -2 года.
t
Женщинам в возрасте 50 лет и старше:
tкаждый месяц проводить самообследование молочных желез;
tкаждый год проходить обследование молочных желез у врача-маммолога;
tраз в 1-2 года проводить рентгеновское обследование молочных желез.
В случае обнаружения каких-либо изменений необходимо срочно обратиться к врачу-специалисту
Если имеется какое-либо заболевание молочных желез, то лечение и периодичность обследования назначает врач
Диагностический алгоритм при синдроме узлового образования молочной железы
Лечебная тактика доброкачественных образований
q любое узловое образование более 1 см подлежит удалению с последующим гистологическим исследованием
q
q женщины с ФАМ подлежат профилактическому обследованию 1-2 раза в год
q
q основный метод лучевой диагностики диффузных и доброкачественных заболеваний — УЗИ
Заболевания грудной железы у мужчин.
- Рак грудной железы у мужчин чрезвычайно редок, его маммографическая картина ничем не отличается от таковой у женщин. Столь же редки метастазы рака других органов в грудную железу (рака легкого, рака предстательной железы и пр.).
- Относительно частым поражением является гинекомастия. Этим термином обозначают усиленное развитие грудной железы у мужчин.
- Увеличение грудной железы у мальчиков (пубертатная гинекомастия) связана с повышением секреции эстрогенов и регрессирует за несколько месяцев. У взрослых (обычно старше 45 лет) увеличение грудной железы может быть обусловлено разными причинами. Первичная или персистирующая пубертатная гинекомастия выражается в развитии волоконножелезистой ткани на почве дисгормональных процессов, вторичная наблюдается при длительном приеме ряда медикаментозных препаратов, например дигиталиса и антигипертензивных средств, при циррозе печени, хронических заболеваниях почек, простатите, сахарном диабете и других болезнях. Жалобы пациентов обычно сводятся к указанию на болезненность или «напряженность» грудной железы, ее увеличение, уплотнение
Методика МР-грудных желёз и МР-картина гинекомастии