Лечение хронической боли у инкурабельных онкологических больных

Принципы лечения ХБС

  • стараться использовать неинвазивные формы анальгетиков (через рот, трансдермальные терапевтические системы – ТТС, в свечах)
  • поступенчатое назначение «по восходящей»
  • прием по часам, а не по требованию
  • индивидуальный подбор и адекватный режим дозирования
  • контроль и лечение побочных эффектов
  • назначение адьювантных средств при необходимости

Трехступенчатая схема обезболивания

1-я ступень: ненаркотические анальгетики

2-я ступень: слабый опиат + ненаркотический анальгетик

3-я ступень: сильный опиат + ненаркотический анальгетик

На каждой ступени при необходимости адьювантная терапия

Парацетамол

Ибупрофен (нурофен, МИГ)

Кетопрофен (кетонал, флексен)

Напроксен

Кеторолак (кеторол, кетанов)

Метамизол натрия (анальгин)

Комбинированные препараты: ибуклин (ибупрофен 0,4г + парацетамол), темпалгин (метамизол +транквилизатор), баралгин (максиган, триган, брал, спазган, спазмалгон) (метамизол 0,5г + спазмолитик)

   Максимальные суточные дозы:

Парацетамол – 4,0 г

Ибупрофен – 3,0 г (таб по 0,2; 0,4; 0,6; ретард 0,8)

Кетопрофен – 0,3 г (таб по 0,05; 0,1; ретард 0,15; капс 0,05; ретард 0,2)

Напроксен 1,75г(0,22;0,25;0,275;0,5;0,55)

Кеторолак – 0,09 г (таб 0,01)

Метамизол – 3,0 г

 

Побочные эффекты:

ульцерогенность

гепатотоксичность

Принимать после еды

Анальгезирующий эффект не повышается бесконечно с повышением дозы!

Побочные эффекты коррелируют с дозой!

2-я ступень – слабый опиат + ненаркотический анальгетик

Трамадол (трамал, синтрадон, протрадон, маброн)

Читайте так же про:  Инфекция мочевыводящих путей: Этиопатогенез, Диагностика, Лечение, Профилактика.

Залдиар (трамадол + парацетамол)

Кодеин

Дигидрокодеин (ДХЦ-Континус)
Комбинированные препараты кодеина

Пенталгин – Н (с напроксеном)

Пенталгин – ICN кодеин+парацетамол+анальгин+кофеин+фенобарбитал

Пенталгин +

Седальгин – нео

Седал

Пиралгин

Каффетин (кофеин+кодеин)

Нурофен плюс (ибупрофен + кодеин)

Солпадеин (парацетамол+кофеин+кодеин)

Максимальные суточные дозы:

Трамадол – 400 мг (капсулы 50мг, капли 1мл-40 капель -100мг, свечи 100мг, ампулы 100мг)

Залдиар – 8 таблеток

Дигидрокодеин – 240 мг (таб 30 мг, 60 мг, 90 мг, 120 мг)

Кодеин – 200мг

3-я ступень – сильный опиат + ненаркотический анальгетик

Просидол (таб 25мг, таб суббуккальные 10 и 20 мг)

МСТ-Континус (таб пролонгированные 10, 30, 60, 100мг морфина сульфата)

ТТС фентанила (Дюрогезик)(пластыри 12,5; 25;50; 75 мкг/ч)

ТТС бупренорфина (Транстек)(пластыри 35; 52,5;70мкг/ч)

Продолжительность действия ТТС – 72часа

Правила применения ТТС

Не применять для острой боли (послеоперационной) – трудно подобрать адекватную дозу за короткий промежуток времени

Начинать с минимальной дозы. При высокой температуре тела доза может оказаться большой

Записать дату наклеивания, действует 72 часа

Не делить систему, не разрывать

Наклеивать на чистую сухую неповрежденную кожу,  если волосы — состричь (не сбривать!)

Не пользоваться мылом перед наклеиванием и избегать попадания мыла на пластырь

Читайте так же про:  Повреждения головы и позвоночника признаки и первая медицинская помощь

Не подвергать  ТТС действию прямых источников тепла: грелки, электрические одеяла, горячие ванны, сауна, лампы и др.

После использования согнуть вовнутрь и сложить в упаковку для сдачи

Следующий пластырь клеить на другой участок, на один и тот же участок можно через 6 суток

 

Парентеральные наркотики при ХБС:

Морфин (амп 10мг, таб 10мг)

Промедол (амп 10, 20мг)

Буторфанол (морадол) (амп 2 и 4 мг, аэрозоль интраназальный 1мг-доза)

Бупренорфин (норфин) (амп 1 мл, сублингвальные табл 0,2мг)

Максимальные суточные дозы наркотических анальгетиков

Просидол – 250мг

Промедол – 200мг

Морфин – 50мг

Буторфанол – 24мг

Бупренорфин – 2мг

Побочные эффекты опиатов

Наиболее выражены у ампульного бупренорфина и других парентеральных опиатов

Наименее выражены у трансдермального бупренорфина — транстека

  • Угнетение дыхания (брадипноэ) – для парентеральных форм. Антидоты — налоксон, налорфин. ИВЛ.
  • Тошнота, рвота. Если не проходит за 2 дня – противорвотные ЛП
  • Сонливость – должна пройти в течении недели. Предупредить больного и родственников
  • Запоры – при длительном приеме. Диета, слабительные. Стул не реже чем в 2-3 дня! (колики, непрходимость)
  • Толерантность  — устойчивость к действию препарата. Развитие привыкания требует повышения дозы. Не лимитировать повышение дозы, если нет некупируемых побочных эффектов.
  • При резкой отмене – абстиненция: тревога, раздражительность, потливость, ринорея, спазмы, бессонница. Дозу снижать постепенно.
  • Психическая  зависимость – редко. Возможность развития не должна являться поводом для отказа в назначении наркотиков!
  • Зрачки у принимающих опиаты сужены (точечные).
Читайте так же про:  Травмы позвоночника, переломы таза и лечение шока

Адьювантные лекарственные средства

Глюкокорткостероиды – при боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур; при боли, вызванной повышением внутричерепного давления.

Побочные эффекты: кандидоз, ульцерогенность, гипергликемия, остеопороз, гипертензия, иммунодепрессия

Антидепрессанты – при нейропатической боли (жгучей боли) (прегабалин – лирика, мелипрамин, амитриптилин)

Антиконвульсанты – при простреливающей, пульсирующей боли, судорогах (финлепсин)

Миорелаксанты – при спастическом состоянии мышц (мидокалм, тизанидин — сирдалуд)

Антибиотики – при присоединении бактериальной инфекции (боль от воспаления)

Транквилизаторы  — при тревоге (диазепам, феназепам, адаптол)

Седативные (валериана, пустырник, корвалол)

Нейролептики – при возбуждении (хлорпротиксен, тизерцин, дроперидол, аминазин)

Противорвотные (антиэметики) – при тошноте, рвоте (метоклопрамид, церукал, торекан)

Бисфосфонаты, кальцитонины и др.– при остепорозе (бонефос, зомета, бивалос, миакальцик)

Лечение хронического болевого синдрома  у инкурабельных онкологических больных является наиболее важной и единственно реально выполнимой задачей для повышения качества жизни этой категории пациентов на последнем этапе жизни.