Ф.И.О.____________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Пол_______________________________________________________________
Домашний адрес____________________________________________________
__________________________________________________________________
Семейное положение________________________________________________
Имена и адреса родственников________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Род занятий________________________________________________________
Дата поступления___________________________________________________
Кем направлен______________________________________________________
Диагноз направившего учреждения____________________________________
__________________________________________________________________
Проведённая операция (название, дата)________________________________
________________________________________________________________
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть ):
-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)
-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)
-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)
Источник информации ( подчеркнуть )
-сам пациент
-родственники
-соседи
-сослуживцы
-мед. персонал
-мед. документы
- Субъективное обследование.
Жалобы пациента:
На начало курации | На конец курации |
Число____________________________Основные________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________ |
Число____________________________Основные________________________
_________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________
|
Анамнез заболевания:
Когда заболел______________________________________________________
Как развивалось заболевание_________________________________________
__________________________________________________________________
Куда обращался за помощью_________________________________________
Какая была оказана помощь__________________________________________
__________________________________________________________________
Результат проводимого лечения_______________________________________
С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время______________
__________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Профессиональный анамнез__________________________________________
__________________________________________________________________
Условия, в которых вырос и развивался________________________________
__________________________________________________________________
Условия жизни_____________________________________________________
Перенесенные заболевания___________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность___________________________________________________
__________________________________________________________________
Образ жизни ( физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха )_
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
Лекарственные в-ва | Продукты питания | Бытовые, хим. в-ва |
_____________________ | _____________________ | _____________________ |
Эпидемиологический анамнез________________________________________
Гемотрансфузионный анамнез________________________________________
__________________________________________________________________
Акушерско-гинекологический анамнез_________________________________
__________________________________________________________________
Вредные привычки_________________________________________________
- Объективное обследование.
Осмотр:
На начало курации | На конец курации | ||
Общее состояние | |||
Сознание | |||
Настроение | |||
Положение | |||
Тип конституции | |||
Состояние кожи и слизистых | |||
Тургор | |||
Влажность | |||
Цвет | |||
Дефекты кожи | |||
Состояние питания ( подчеркнуть ) | |||
НормальноеПовышенное
Пониженное Истощение |
НормальноеПовышенное
Пониженное Истощение |
||
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
Наличие кашля | |||
Характер кашля | |||
ЧДД(ритм, глубина) | |||
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | |||
Пульс(ритм, напряжение, наполнение, частота) | |||
Наличие отеков, Локализация | |||
АД | |||
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
Состояние языкаи ротовой полости
|
|||
Стул | |||
Живот( норма, наличие асцита, метеоризм ) | |||
Пальпация живота(поверхностная)
|
|||
Характер рвотных масс(при наличии рвоты)
|
|||
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
НормаЗатруднено
Отсутствует |
Мочеиспускание(подчеркнуть) | НормаЗатруднено
Отсутствует |
Цвет мочи,прозрачность
|
||
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА | ||
МужскойЖенский | Характер оволосения(подчеркнуть) | МужскойЖенский |
ДА НЕТ | Глазные симптомы(экзофтальм) | ДА НЕТ |
НормаЗоб | Конфигурация шеи(подчеркнуть) | НормаЗоб |
НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||
НормаИзменена ( как )
|
Походка(подчеркнуть) | НормаИзменена ( как )
|
ДА НЕТ | Тремор(подчеркнуть) | ДА НЕТ |
Симметричность лица | ||
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА | ||
ДА НЕТ
|
Дефекты костей,суставов
(подчеркнуть, указать) |
ДА НЕТ |
НормаГипотрофия
Гипертрофия |
Степень развития мышц(подчеркнуть) | НормаГипотрофия
Гипертрофия |
Локальный статус:
- Дополнительные методы обследования.
Исследования | На начало курации | На конец курации | Вывод |
ОАК
|
|||
ОАМ
|
|||
Биохимическиеанализы крови
|
|||
ЭКГ (заключение)
|
|||
ФГДС(заключение)
|
|||
R- исследование
|
|||
Др.исследования |
Лист динамического наблюдения.
Днинаблюдения/дата
|
||||||||||||||
Диета(стол №) | ||||||||||||||
Кормление:Самостоятельное
Требует помощи Искусственное |
||||||||||||||
Режим:Строгий пост.
Постельный П/пост. Палатный Свободный |
||||||||||||||
Сознание:Ясное (Я )
Спутанное (С) Отсутствует (О) |
||||||||||||||
Положение:Активное
Пассивное Вынужденное |
||||||||||||||
Двигательнаяактивность:
Самост. Требует помощи |
||||||||||||||
НастроениеN | ||||||||||||||
Сон:Нормальный
Нарушенный |
||||||||||||||
Аппетит:Нормальный
Нарушенный |
||||||||||||||
Т тела ºС | ||||||||||||||
Дыхание:ЧДД
Одышка Удушье |
А/Д мм.рт.ст.
|
|||||||||||||
Пульсуд. в 1 мин
|
|||||||||||||
Отеки(локализация) | |||||||||||||
Кожа:Сухая
Влажная Цвет Сыпь |
|||||||||||||
Кашель:Сухой
С мокротой
|
|||||||||||||
Стул:Жидкий
Оформленный Запор |
|||||||||||||
Диурез, мл | |||||||||||||
Количествовыпитой жидкости, мл | |||||||||||||
Масса тела, кг | |||||||||||||
Купание:Душ
Ванна Частичное |
|||||||||||||
Смена белья:Нательное
Постельное
|
Температурный лист.
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента……………………………………………………………………..
Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
День прибывания в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||||||||||||||||
П | АД | Т⁰ | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
140 |
200 |
41 |
||||||||||||||||||||||||||||
120 |
175 |
40 |
||||||||||||||||||||||||||||
100 |
150 |
39 |
||||||||||||||||||||||||||||
90 |
125 |
38 |
||||||||||||||||||||||||||||
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||||||||||||||||
70 |
75 |
36 |
||||||||||||||||||||||||||||
60 |
50 |
35 |
||||||||||||||||||||||||||||
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сут кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сестринский процесс.
Дата | Сестринский диагноз (по классификации) | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
Сестринский процесс.
Дата | Сестринский диагноз (по классификации) | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
Оценка применяемых средств.
Название препарата (латинское) | Фармакологическаягруппа | Фармакологическоедействие | Кратность приема, доза | Способ введения | Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного |
Рекомендации пациенту.
Больной(ая)_______________________ находился(лась) в __________________
отделении больницы №__________ с ____________ по_________________20 г
Поступил(а) с жалобами (кратко)_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проведено обследование (кратко)_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход)____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
В результате проводимого лечения наблюдается положительная
(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая) ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Выписывается в _____________________________________________состоянии
Даны рекомендации: по диете (подробно)________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
по фитотерапии______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)_______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ПРАВИЛА оформления карты сестринского УХОДА
- Карта заполняется разборчивым почерком, пастой синего или черного цвета, без сокращений.
- Заполняются все пункты без исключения.
- Информация вносится в соответствии с данными субъективного и объективного обследования.
- Вносятся данные дополнительных методов обследования с выводами по каждому исследованию.
- Ежедневно во время прохождения практики заполняется лист динамического наблюдения по всем имеющимся пунктам.
- Ежедневно проводится термометрия пациента и оформляется температурный лист.
- В соответствии с выявленными проблемами пациента оформляется сестринский процесс.
- Заполняется лист «Оценка применяемых препаратов» с подробной характеристикой каждого назначенного пациенту препарата.
- Даются рекомендации пациенту в соответствии с выявленными проблемами, особенностями течения заболевания и факторами риска.